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1、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 juvenile idiopathic arthritis，JIA,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（ JIA）是兒童時(shí)期常見(jiàn)的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為其主要特征，或伴有各組織、器官不同程度損害的慢性、全身性疾病。,概述,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是指16 歲以下兒童的持續(xù)6 周以上的不明原因關(guān)節(jié)腫脹，除外其他疾病后成為JIA。,JIA總定義,分型,全身性JIA 少關(guān)節(jié)型JIA 多關(guān)節(jié)型JIA（RF陰性） 多關(guān)節(jié)型JIA（RF陽(yáng)性） 銀屑病性JIA 與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的JIA 未分類的JIA,少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型需除外的原則：,銀屑病或一級(jí)親屬中患銀屑??； 男孩6歲以上發(fā)病的關(guān)節(jié)炎，HLA-B27陽(yáng)

2、性； 強(qiáng)直性脊柱炎，肌腱附著點(diǎn)炎癥，炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎，Reitres綜合征，急性前色素膜炎，或一級(jí)親屬中以上任一炎癥； 類風(fēng)濕因子IGM間隔3個(gè)月以上2次陽(yáng)性； 患者有全身性JIA表現(xiàn)。,全身型JIA,1個(gè)或以上的關(guān)節(jié)炎，同時(shí)或之前發(fā)熱至少2周，其中持續(xù)每天馳張發(fā)熱至少3天，伴隨以下一項(xiàng)或更多癥狀： 1）短暫的、非固定的紅斑疹； 2）全身淋巴結(jié)腫大； 3）肝脾腫大； 4）漿膜炎。,定義,全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn),1.發(fā)熱：弛張型高熱 2.皮疹：典型癥狀， 具有診斷意義，其特征為于發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)， 熱退疹退。皮疹呈淡紅色斑丘疹， 可融合成片。可見(jiàn)于身體任何部位， 但以胸部和四肢近端多見(jiàn)。

3、3.關(guān)節(jié)癥狀：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎是主要癥狀之一。常在發(fā)熱時(shí)加劇， 熱退后減輕或緩解。 4.肝脾及淋巴結(jié)腫大 5.胸膜炎及心包炎（約1/3 患兒出現(xiàn)胸膜炎或心包炎） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷,全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎,少關(guān)節(jié)型,是JIA 最常見(jiàn)亞型，女童多發(fā)，發(fā)病高峰在 6 歲。 少關(guān)節(jié)型在發(fā)病最初6 個(gè)月內(nèi)有14 個(gè)關(guān)節(jié)受累。 有2個(gè)亞型： 擴(kuò)展型：病程 6個(gè)月后關(guān)節(jié)受累數(shù) 5個(gè)； 持續(xù)型：整個(gè)疾病過(guò)程中受累關(guān)節(jié) 4 個(gè)。,多關(guān)節(jié)型JIA（RF 陰性）,類風(fēng)濕因子陰性型占JIA 的510。多見(jiàn)于女性患兒。 發(fā)病最初的6個(gè)月，5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，RF陰性。,多關(guān)節(jié)型JIA（RF 陽(yáng)

4、性）,發(fā)病最初的6 個(gè)月， 受累關(guān)節(jié)5 個(gè)， RF 陽(yáng)性。并且在最初6個(gè)月中最少間隔3 個(gè)月2次以上的RF陽(yáng)性；,銀屑病性關(guān)節(jié)炎,與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎,概述,與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的JIA（ERA）已取代了先前針對(duì)兒童所定義的幼年強(qiáng)直性脊柱炎或血清學(xué)陰性的附著點(diǎn)關(guān)節(jié)炎綜合征， 男性多發(fā)， 以8 15 歲兒童多見(jiàn)。,診斷要點(diǎn),關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎癥，或關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎癥伴以下 至少2 項(xiàng)： 骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部疼痛或既往有上述疾??； HLA-B27 陽(yáng)性， 6 歲以后發(fā)病的男性關(guān)節(jié)炎患兒； 急性（癥狀性） 前葡萄膜炎； 一級(jí)親屬中有強(qiáng)直性脊柱炎、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關(guān)節(jié)炎

5、、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎病史。 尚需除外下列情況： 銀屑病或患兒或一級(jí)親屬有銀 屑病病史； 至少2 次類風(fēng)濕因子IgM 陽(yáng)性， 兩次間隔至少3 個(gè)月； 有全身型JIA 表現(xiàn),未分類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎,由于ILAR 分類標(biāo)準(zhǔn)中包括剔除標(biāo)準(zhǔn)， 若嚴(yán)格按照該標(biāo)準(zhǔn)分類， 可致一些關(guān)節(jié)炎患兒無(wú)法歸類。未分類的JIA是指不符合任何一型關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)或剔除標(biāo)準(zhǔn)， 或符合上述兩項(xiàng)以上類別的關(guān)節(jié)炎。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組2011年JIA（多/少關(guān)節(jié)型診療建議）,發(fā)表于中華兒科雜志2012年第一期； 目前沒(méi)有一項(xiàng)檢查對(duì)JIA有確診價(jià)值，以下檢查僅為判斷疾病活動(dòng)度及鑒別診斷的指標(biāo)。,免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),

6、1.RF，系自身免疫球蛋白抗體，與成人型RA發(fā)病密切相關(guān)，成人型TgM型RA的RF陽(yáng)性率達(dá)80%，但JIA陽(yáng)性率不足15%，僅見(jiàn)于RF陽(yáng)性的多關(guān)節(jié)型JIA。RF陽(yáng)性可能提示預(yù)后不良。,免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),2.抗核抗體（ANA）:JIA患兒ANA陽(yáng)性僅與發(fā)病年齡小、不對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎有關(guān)，其檢測(cè)不能確定或排除JIA診斷。,免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),3.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACCP） JIA陽(yáng)性率2-15%，難以作為JIA 的篩選手段。但RF陽(yáng)性的多關(guān)節(jié)JIA其陽(yáng)性率達(dá)57%。 ACCP可能與JIA預(yù)后不良有關(guān)。,2019/8/21,24,可編輯,免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),其他:抗核周因子抗體（APF）及抗

7、角蛋白抗體（AKA）在JIA診斷中的價(jià)值有爭(zhēng)議，不常用。,非免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),ESR增快，WBC升高，CRP增加，提示炎癥活動(dòng)性，無(wú)診斷特異性。如WBC、粒細(xì)胞、血小板及血沉突然下降，提示JIA并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征的可能。,影像學(xué)檢查,1.X線檢查：JIA早期（病程1年內(nèi)）X線多顯示軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)面骨膜炎，更晚才能見(jiàn)到關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)腔狹窄、畸形、骨質(zhì)破壞等爭(zhēng)相。,影像學(xué)檢查,MRI：更早全面評(píng)估骨關(guān)節(jié)病變：滑膜、關(guān)節(jié)積液、軟骨、骨、韌帶、肌腱、腱膜、骨髓水腫等病變，被視為早期JIA診斷的敏感手段。,影像學(xué)檢查,超聲檢查：安全、準(zhǔn)確的顯示關(guān)節(jié)滲出液、滑膜增厚、軟骨浸潤(rùn)

8、和變薄等情況，活動(dòng)期JIA上述情況明顯，與緩解期對(duì)照有明顯差別。,影像學(xué)檢查,骨密度檢測(cè)：早期檢測(cè)骨密度并適時(shí)干預(yù)有利于JIA 的恢復(fù)。,疾病活動(dòng)度與預(yù)后不良因素,美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)兒科（ACR）2011年JIA診療建議提出預(yù)后不良因素簡(jiǎn)述如下： 1）髖關(guān)節(jié)或頸椎關(guān)節(jié)炎； 2）其他關(guān)節(jié)炎伴長(zhǎng)期炎癥指標(biāo)升高； 3）影像學(xué)骨、關(guān)節(jié)侵蝕或關(guān)節(jié)間隙狹窄； 4) RF(+),ACCP(+); 5)持續(xù)6個(gè)月以上明顯的全身癥狀（發(fā)熱、炎癥指標(biāo)、有全身激素應(yīng)用指征）,藥物治療 1.非甾體類抗炎藥； 2.改變病情抗風(fēng)濕藥物DMARDs； 3.免疫抑制劑； 4.糖皮質(zhì)激素； 5.鈣劑； 6.生物制劑。,1.非甾體類

9、抗炎藥（NSAIDs）：,不能延緩或阻止關(guān)節(jié)破壞，但能減輕疼痛、腫脹癥狀。避免兩種NSAIDs 同時(shí)應(yīng)用， 以免增加其毒副作用。一般用藥數(shù)天內(nèi)起效，多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)改善癥狀。 萘普生：非選擇性COX（環(huán)氧化酶）抑制劑，10mg/kg.d，分2次 美洛昔康：選擇性COX-2抑制劑，0.125-0.25mg/kg.d,qd; 布洛芬:30-40mg/kg.d; 雙氯芬酸:2-3mg/kg.d; 阿司匹林:50-80mg/kg.d,分3次口服，不首先推薦應(yīng)用,2.改變病情抗風(fēng)濕藥物DMARDs： 強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用,聯(lián)合該類藥物可穩(wěn)定病情和減少關(guān)節(jié)破壞和致殘率。 1.）甲氨蝶呤（MTX）：中劑量：每周10-

10、15mg/m2，長(zhǎng)期有效和安全的，較小劑量5mg/m2效果好。 2）柳氮磺胺嘧啶（SSZ）： MTX有禁忌癥和不耐受時(shí)選用；50mg/kg.d對(duì)多關(guān)節(jié)炎、少關(guān)節(jié)炎均有效。 3）來(lái)氟米特：與MTX、SSZ副作用無(wú)區(qū)別。年長(zhǎng)兒建議應(yīng)用：0.3mg/kg.d。 4）羥氯喹：用于疾病早期及輕微JIA，常與其他改變病情藥物聯(lián)用。常用劑量：4-6mg/kg.d，最大劑量200mg/d。 5）其他DMARDs:金制劑、青霉胺等缺乏在兒科領(lǐng)域的研究及血證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，較少應(yīng)用。,3.免疫抑制劑：,嚴(yán)重、難治的JIA或?qū)MARDs有禁忌的，可聯(lián)合或單用硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。 1）CsA：可用于少數(shù)重癥全

11、身性JIA，尤其是合并MAS者。常用劑量;4-6mg/kg.d. 2）CTX：有報(bào)道對(duì)難治性RA有較好效果，本建議不推薦使用CTX治療多關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)型JIA。,4.糖皮質(zhì)激素：,初始治療時(shí)糖皮質(zhì)激素與改善病情藥物短期聯(lián)合應(yīng)用，利于疾病的快速緩解。 若發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎未能為足量NSAIDs 物所控制時(shí)，可加服潑尼松每日0.5 1mg/kg。 非全身型JIA治療時(shí)謹(jǐn)慎使用； 少關(guān)節(jié)型JIA一般不全身使用激素，僅必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射或合并葡萄膜炎時(shí)局部應(yīng)用； 多關(guān)節(jié)型JIA 在使用非甾體類藥物及改善病情藥物后如炎癥仍活動(dòng)，可短期小劑量應(yīng)用：潑尼松0.5-1mg/kg.d，癥狀緩解后盡快減停。,5.鈣劑治

12、療,早期適量補(bǔ)充鈣劑可能改善JIA預(yù)后。,6.生物制劑,生物制劑成為治療RA的新里程碑，在緩解炎癥與阻止骨侵蝕方面均有突出作用。 1.）依那西普：國(guó)外已批準(zhǔn)其用于2歲以上JIA 患兒。為重組人可溶性TNF受體融合蛋白，能可逆的與TNF-結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)抑制TNF-作用。推薦劑量：0.4mg/kg，每周2次皮下注射，非全身型JIA好于全身型JIA。,生物制劑,2）英夫利西單抗： 人鼠嵌合的TNF-單克隆抗體，可結(jié)合可溶性及膜型TNF-。對(duì)常規(guī)藥物效差、持續(xù)1年以上的活動(dòng)性多關(guān)節(jié)炎JIA患者效果好。常用劑量：3-6mg/kg.次，最大10mg/kg.次，分別于0、2、6周，以后間隔8周使用，總療程6-1

13、2月。,生物制劑,3)阿達(dá)木單抗：為全人源化的TNF-單克隆抗體。FDA批準(zhǔn)4歲以上兒童應(yīng)用。 劑量：每次24mg/m2隔周1次，皮下注射 4）阿巴昔普：CTL-4與人IgFc段的融合蛋白，抑制T淋巴細(xì)胞異?；罨?。對(duì)使用DMARDs及TNF無(wú)效或不耐受的JIA患者有療效。劑量：10mg/kg.月靜脈注射。,應(yīng)用生物制劑的分組治療原則,關(guān)節(jié)受累4個(gè)有明顯的關(guān)節(jié)炎，對(duì)MTX耐藥，建議TNF拮抗劑； 關(guān)節(jié)受累5個(gè)使用MTX3個(gè)月或6個(gè)月仍低度以上活動(dòng)，加TNF拮抗劑，仍效果不佳建議用阿巴昔普； 活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎建議更早應(yīng)用TNF拮抗劑； 全身型JIA伴活動(dòng)性全身癥狀，皮質(zhì)激素?zé)o效后，建議選用阿納白滯素； 全身型JIA伴活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎使用MTX3個(gè)月無(wú)效后，建議用TNF拮抗劑或阿納白滯素。,關(guān)節(jié)腔注射,對(duì)少關(guān)節(jié)型JIA注射皮質(zhì)激素有利于炎癥減輕，改善關(guān)節(jié)功能；多選用己曲安奈德。 1年內(nèi)同一關(guān)節(jié)腔注射不宜超過(guò)3次；,自體干細(xì)胞移植,生長(zhǎng)遲緩與生長(zhǎng)激素,原發(fā)病與長(zhǎng)期接受皮質(zhì)激素使JIA患兒生長(zhǎng)遲緩； 長(zhǎng)期應(yīng)用生長(zhǎng)激素每周0.33mg/kg治療有助于JIA患兒提高生長(zhǎng)速度，使其最終升高達(dá)標(biāo)。,運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療,2019/8/21,47,可編輯,