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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,當(dāng)代麻醉學(xué)的開展趨勢,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科,于布為,麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變,近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛開展，以及臨床醫(yī)學(xué)各科對麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室。在很多歐州國家，從院前急救、復(fù)蘇，到術(shù)前麻醉門診、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以至術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療，都已成為麻醉科的工作領(lǐng)域。,由于圍術(shù)期病人的生命過程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，

2、因此，國外的麻醉科近年來紛紛更改科名，從“麻醉與復(fù)蘇科“麻醉與重癥監(jiān)護(hù)治療科ICU“麻醉與疼痛治療科，一直到“圍術(shù)期生理機(jī)能控制管理日本東京大學(xué)附屬醫(yī)院，1998年和“圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科美國南卡羅來大學(xué)醫(yī)院，1995年，代表了這一趨勢的最新開展。,麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進(jìn)各手術(shù)室的更快開展，提高院內(nèi)外危重病人的搶救成功率，以至保證整個醫(yī)院醫(yī)療活動的正常進(jìn)行，帶來決定性的促進(jìn)作用。,舉一個簡單的例子，國內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國是200人左右。,除了在手術(shù)室內(nèi)擔(dān)負(fù)麻醉工作外，他們還負(fù)責(zé)ICU、急診ICU、

3、PACU、疼痛門診、內(nèi)窺鏡檢查、心導(dǎo)管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門診的各種場所中病人的平安保障與治療。,由此可見，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時代的需要，也是麻醉學(xué)開展到今天的必然。,快速周轉(zhuǎn)技術(shù)與“辦公室麻醉,老齡化社會的一個特點(diǎn)是，由于患病人數(shù)的大量增加，使醫(yī)療費(fèi)用的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國民生產(chǎn)總值的增加，加之大多數(shù)國家在二次大戰(zhàn)后建立的醫(yī)療保障體系都是以高福利政策為根底的，使得國家財政收入難以維持龐大的醫(yī)療費(fèi)用開支。,進(jìn)入二十世紀(jì)90年代后，各國相繼開始進(jìn)行醫(yī)療制度改革。由于政府對醫(yī)院的補(bǔ)貼大量減少，使得醫(yī)院不得不大力削減醫(yī)療本錢，提高效率，以增加收入。由此產(chǎn)生了快

4、速周轉(zhuǎn)技術(shù)也稱快通道麻醉和“辦公室麻醉。,所謂快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，主要是通過盡可能壓縮術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡胸腔鏡、腹腔鏡和各種吻合器胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器等新技術(shù)以縮短手術(shù)時間，盡可能防止手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染以縮短術(shù)后住院天數(shù)等手段來到達(dá)提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。,其根據(jù)是對住院病人醫(yī)療費(fèi)用的支出情況所進(jìn)行的研究。通常情況下，手術(shù)病人的醫(yī)療費(fèi)用支出有兩個頂峰；一是術(shù)前檢查費(fèi)用，二是自手術(shù)日起三天內(nèi)的費(fèi)用。,雖然前一個頂峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結(jié)果所耗用的時間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此，目前多將術(shù)前檢查安排在門診進(jìn)行。,病人在手術(shù)前一日入院或手

5、術(shù)日晨入院，手術(shù)后一旦病情穩(wěn)定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，使冠狀動脈旁路手術(shù)可在術(shù)后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時也使醫(yī)院獲得了最大利潤。,快速周轉(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開展，與麻醉學(xué)的奉獻(xiàn)是分不開的。特別是短效、超短效麻醉藥的問世、以及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的進(jìn)步，使快速周轉(zhuǎn)技術(shù)成為可能。,目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用時間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術(shù)結(jié)束后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)。,這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致了門診手術(shù)麻醉和“辦公

6、室麻醉的大量增加。,所謂“辦公室麻醉即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括：門診外科手術(shù)的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺鏡胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等檢查的麻醉，以及心導(dǎo)管檢查、腦血管造影、以至拔牙術(shù)所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉已占美國麻醉總例數(shù)的3050。,除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用外，喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的創(chuàng)造，也是“辦公室麻醉能大規(guī)模開展的主要前提。,此外，隨著“辦公室麻醉的開展，一批原本并不被看好，但體積小巧、便于移動的低檔麻醉機(jī)，現(xiàn)已成為熱銷貨。一些沒有此類產(chǎn)品的麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家，也在積極研制此類產(chǎn)品，以適應(yīng)市場的需求。

7、,低流量緊閉麻醉法LFCCA,低流量緊閉麻醉法LFCCA最早用于乙醚麻醉時代，以后隨著鹵族麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚的創(chuàng)造及精密揮發(fā)器的廣泛使用，中高流量26L/min新鮮氣流吸入麻醉逐漸成為麻醉的主流方法。,雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的優(yōu)點(diǎn)，但也有浪費(fèi)麻醉藥，污染空氣的缺點(diǎn)。特別是在國內(nèi)，由于手術(shù)室普遍沒有安裝廢氣排污系統(tǒng)，因此麻醉藥廢氣造成的污染問題就更為突出。,低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ml300ml/min，因而麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3。,此法于70年代由美國Lowe等從理論上加以研

8、究，建立了吸入麻醉藥攝取和排出的理論根底，以及基于此而開展的一套麻醉程序。,低流量麻醉法在80年代初到達(dá)了一個高潮，但由于當(dāng)時氣體監(jiān)測技術(shù)開展的滯后，以及80年代世界經(jīng)濟(jì)的快速開展，低流量麻醉法仍未能取得其應(yīng)有的地位。,低流量麻醉法對麻醉機(jī)的要求較高，其氣體泄漏量不得超過200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推廣。,近年來，隨著外部壓力醫(yī)療改革的加大，環(huán)保意識的增強(qiáng)，對低流量緊閉麻醉的需求開始增加。此外，麻醉氣體監(jiān)測技術(shù)的普及，也為臨床開展低流量緊閉麻醉提供了平安根底。,與之相適應(yīng)，不少麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家也相繼推出了適用于低流量麻醉的麻醉機(jī)，不僅泄漏氣量低至50ml/min，而且成人與小兒

9、可共用相同的麻醉機(jī)與回路，極大的方便了臨床使用。,低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計算的程序直接向回路內(nèi)注射液體吸入麻醉藥的方法來實(shí)施。雖然目前還沒有得到官方認(rèn)可的相應(yīng)軟件，但靶控輸注靜脈麻醉技術(shù)已經(jīng)有成熟的軟件，因此很有可能在不遠(yuǎn)的將來將注射泵及適用于吸入麻醉的軟件變成現(xiàn)代麻醉機(jī)的主要組成局部。,靶控輸注麻醉TCI,所謂靶控輸注，就是將根據(jù)某種藥物的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)數(shù)據(jù)編制的給藥程序靶控預(yù)期要到達(dá)的靶器官如腦內(nèi)的藥物濃度輸入到微機(jī)控制的輸注泵，在麻醉開始前，只要輸入病人的性別、年齡和體重，然后啟動注射泵，即可按預(yù)定的程序完成麻醉。,靶控輸注技術(shù)的開展有賴于計算機(jī)技術(shù)的成熟與改進(jìn)，

10、相關(guān)的應(yīng)用軟件的開發(fā)，以及短效、超短效麻醉藥的創(chuàng)造與使用。,目前臨床應(yīng)用最廣、且得到FDA批準(zhǔn)，并公認(rèn)較為有效的是丙泊酚異丙酚、德普利麻麻醉所用的應(yīng)用軟件及注射泵和帶識別卡的專用含藥注射器。其它應(yīng)用較廣的還有麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的給藥程序，以及肌肉松弛藥的給藥程序。,由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確測定，因此所謂的靶控輸注量，大多是根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)數(shù)據(jù)，依有關(guān)的數(shù)學(xué)模型所進(jìn)行的計算機(jī)模擬結(jié)果。這些數(shù)據(jù)再經(jīng)反復(fù)的臨床擬合、修正，最后形成穩(wěn)定的數(shù)學(xué)模型、給藥公式、及按年齡、性別、體重不同分別對程序進(jìn)行修正的校正系數(shù)。,根據(jù)已

11、發(fā)表的研究結(jié)果來看，TCI給藥可防止臨床傳統(tǒng)方法常見的血藥濃度及與之相關(guān)的麻醉深度的劇烈波動，但血壓、心率的變化兩種方法相差無幾，這可能與臨床麻醉更注重血壓、心率平穩(wěn)有關(guān)。,因?yàn)閭鹘y(tǒng)上并無有效的方法來判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)血壓、心率的變化來改變給藥速率。,因此，雖然外表上看，臨床麻醉醫(yī)生所實(shí)施的麻醉更為“平穩(wěn)，但實(shí)際麻醉深度那么TCI要好于傳統(tǒng)方法。,TCI施行麻醉的另一優(yōu)點(diǎn)是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度也略快于傳統(tǒng)方法。如能結(jié)合麻醉監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)展如腦雙頻指數(shù)和心率變異指數(shù)來進(jìn)行反響控制，那么可能使麻醉更為平安、平穩(wěn)。,全憑靜脈麻醉TIVA,全憑靜脈麻醉TIVA是指所

12、有麻醉用藥包括鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥均經(jīng)靜脈給藥的麻醉方法。是相對于吸入麻醉而言的。,TIVA是TCI技術(shù)開展的根底。其相對于吸入麻醉而言的主要優(yōu)點(diǎn)有：無污染、麻醉起效快、對肝、腎功能影響小，復(fù)蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動等副作用。,甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國際麻醉的主流。但反對這一觀點(diǎn)的人也不在少數(shù)，主要認(rèn)為靜脈給藥的調(diào)節(jié)不如吸入麻醉方便，且藥物一旦注入體內(nèi)，便只有經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄排出體外，不及吸入麻醉可直接以原形從肺內(nèi)呼出。,從目前臨床實(shí)際情況來看，靜脈吸入復(fù)合麻醉仍然是麻醉的主流。以靜脈麻醉誘導(dǎo)、吸入麻醉維持、再以靜脈麻醉來求得平穩(wěn)的蘇醒，即所

13、謂“三明治麻醉法，已被證明可以用最低的經(jīng)濟(jì)代價，換來最正確的麻醉效果。,閉環(huán)反響自動麻醉系統(tǒng),通過閉環(huán)反響，實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的自動化，是麻醉醫(yī)生多年來的夢想。早在50年代，即有人設(shè)想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺前，通過屏幕觀察病人的狀態(tài)，通過各種手柄、按鈕、開關(guān)來調(diào)節(jié)麻醉和病人的生理狀況。,隨著電腦技術(shù)的普及，這一設(shè)想已距離現(xiàn)實(shí)不遠(yuǎn)。實(shí)際上，在60年代，即有人進(jìn)行過反響麻醉的實(shí)驗(yàn)。由于當(dāng)時對麻醉的認(rèn)識還不深入，反響指標(biāo)也僅限于血壓、心率，因此效果不夠理想。,以后又有根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行自動反響試驗(yàn)的報告。但由于對麻醉深度及其判斷指標(biāo)的研究的滯后，研究進(jìn)展不大。,到八十年代后期，有人從訓(xùn)練

14、麻醉醫(yī)生的角度出發(fā)，開始進(jìn)行計算機(jī)軟件的開發(fā)，并有很多軟件，可逼真地模仿臨床麻醉的各個方面，包括加深麻醉后血壓下降、心率減慢、氣管插管時因麻醉過淺而出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快等。,這種仿真系統(tǒng)再配上人體模型、麻醉機(jī)輸注泵，已經(jīng)為閉環(huán)反響自動麻醉系統(tǒng)提供了良好的根底。,直到監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)腦電雙頻指數(shù)BIS和監(jiān)測交感神經(jīng)過度反響的指標(biāo)心率變異指數(shù)HRVI的出現(xiàn)，才為閉環(huán)反響自動麻醉系統(tǒng)的建立創(chuàng)造了條件。,目前已可通過控制BIS60防止術(shù)中知曉、HRVI 3040防止過度應(yīng)激、血壓在正常范圍SP90130/DP6080mmHg、心率在5580次/min來實(shí)現(xiàn)自動反響麻醉。,從初步報告的結(jié)果來看，閉環(huán)自動反響麻醉系統(tǒng)已可以實(shí)施臨床麻醉。但為了保證病人平安和滿足手術(shù)醫(yī)生的特殊需要，仍需要人工在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)對系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)、即開環(huán)控制。,