《臨床麻醉學教學課件-控制性降壓在麻醉中的應用》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《臨床麻醉學教學課件-控制性降壓在麻醉中的應用（40頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,臨床麻醉學課件 控制性降壓在麻醉中的應用,臨床麻醉學課件 控制性降壓在麻醉中的應用,1,概 念,利用藥物或（和）麻醉技術使動脈血壓下降并控制在一定水平，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)的時間，以利于手術操作，減少手術失血，減少輸血量或改善血流動力學的方法，稱為,控制性降壓,概 念利用藥物或（和）麻醉技術使動脈血壓下降并控制在一,2,臨床麻醉學課件-控制性降壓在麻醉中的應用,3,臨床麻醉學課件-控制性降壓在麻醉中的應用,4,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴張藥如硝普鈉等施行降壓，揭開了控制性降壓的

2、新紀元。其降壓效果確切，可控性強，操作簡單，是臨床上常用的控制性降壓的方法,控制性降壓臨床應用近年輸血的威脅掌握其理論基礎的必要性,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴張藥如硝普鈉等施行,5,控制性降壓的理論基礎,維持血壓的主要因素是,心排出量、周圍血管總阻力、循環(huán)血容量,和,血液粘度,MAPCOSVR，因此降壓時主要通過降低SVR和回心血量而降低血壓,小動脈收或舒,外周阻力；靜脈擴張回心血量,控制性降壓并非隨意降壓,組織血液灌流量=,平均動脈壓（血管內(nèi)徑）,4,8血液粘度血管長度,控制性降壓的理論基礎 維持血壓的主要因素是心排出量、周圍血管,6,理論上講，小動脈平均動脈壓維持在32mm

3、Hg以上，可充分保證組 織器官有足夠的血液灌流量，組織也不會發(fā)生缺氧。這對行控制性降壓時維持什么血壓水平具有重要的指導意義,臨床上難以直接測定小動脈壓力和各器官的血液灌流量，常以肱或橈動脈MAP不低于60mmHg為準，在老年人不低于80mmHg為控制性降壓的安全限度,理論上講，小動脈平均動脈壓維持在32mmHg以上，可充分保證,7,控制性降壓對機體重要器官的影響,控制性降壓對機體重要器官的影響,8,（一）腦,控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。由于神經(jīng)細胞對缺氧的耐受性很低，一旦發(fā)生則可引起腦細胞功能的損害,當MAP低于8kPa(60mmHg)時，腦血管的自動調(diào)節(jié)機能則喪失，有發(fā)生腦

4、缺氧的危險。但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對低血壓的耐受能力,MAP不低于50mmHg可保證安全,（一）腦 控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不,9,腦,1.對腦血管和腦血流(CBF)的影響,腦血管正常自身調(diào)節(jié)功能(60-150mmHg),腦血流量（BF）平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）/血管阻力（R）,雖然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可維持較好的BF,2.對顱內(nèi)壓的影響,控制性降壓有升高,顱內(nèi)壓影響；硝普鈉停藥后可使,ICP,3.對腦電活動的影響,控制性降壓開始幾分鐘,腦電有缺氧性改變，穩(wěn)定后即恢復,Bp以每分鐘10mmHg的速度為安全,腦 1.對腦血管和腦血

5、流(CBF)的影響,10,(二)心,控制性降壓,主要影響是冠脈血流的,改變：,1、可因藥物對心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引起CO和主動脈壓的降低,2、CO和主動脈壓降低可引起冠脈血流量減少，導致心肌缺血性損害,3,、心臟前、后負荷降低使心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量,冠心病病人使用控制性降壓應極為慎重（Bp,HR,舒張期,冠心病者不利）,4、,控制性降壓的心電圖改變,(二)心控制性降壓主要影響是冠脈血流的改變：,11,(三)肝,控制性降壓時肝動脈壓力降低，血流減 少，因此肝有面臨缺氧的危險。但目前認為對肝功能基本正常的肝病病人，只要降壓控制得當，

6、不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細胞損害,(三)肝控制性降壓時肝動脈壓力降低，血流減 少，因此肝有,12,（四）腎,腎也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，動脈收縮壓在80180mmHg范圍內(nèi)，腎血流量維持恒定；當收縮壓降至70mmHg時，腎小球濾過率將不能維持，泌尿功能可能暫停，但 不會引起缺血缺氧性損害,腎可通過自身調(diào)節(jié)對低血壓有一定的代償能力。腎病者慎用控制性降壓,（四）腎 腎也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，動脈收縮壓在8018,13,（五）肺,1、肺動脈壓降低和肺血管擴張，引起肺內(nèi)血流重新分布，可導致,通氣、灌流失調(diào),2、通氣、灌流失調(diào)可引起,肺內(nèi)分流或死腔通氣增加,3、有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通

7、氣、灌流失調(diào)，使分流增加,可適當增加輸液、增加潮氣量、增加吸入氧濃度,（五）肺 1、肺動脈壓降低和肺血管擴張，引起肺內(nèi)血流重新,14,(六）微循環(huán),一般情況下，控制性降壓不會影響組織氧合。硝普鈉主要擴張毛細血管前小動脈，可能會導致組織缺氧,硝酸甘油主要擴張小靜脈，不易因起組織缺氧,(六）微循環(huán) 一般情況下，控制性降壓不會影響組織氧合。硝普鈉,15,控制性降壓的效果,1、手術野的,滲血,量有,明顯減少,，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤潮濕,2、如手術野呈現(xiàn)蒼白干燥時，應及時調(diào)整血壓水平,控制性降壓的效果1、手術野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲,16,血壓控制水平,1、一般認為，術前血壓正常者，控制收

8、縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之間,2、以降低基礎血壓的30%為標準，并根據(jù)手術野滲血情況進行適當調(diào)節(jié),血壓控制水平1、一般認為，術前血壓正常者，控制收縮血壓不低,17,控制性降壓的時間,1、主要在手術滲血最多或手術最主要步驟時施行降壓，盡量縮短降壓時間,2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時，每次降壓時間不宜越過30分鐘,3,、手術時間長者，若以降低基礎收縮壓的,30%,為標準時，每次降壓時間不宜越過,1.5,小時,控制性降壓的時間1、主要在手術滲血最多或手術最主要步驟時施,18,注意體位對局部血壓的影響,1、盡量讓手術

9、野位于最高位置,2、充分利用下肢位置對調(diào)節(jié)血壓的影響，如下肢降低15可使血壓降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，這樣有利于血壓的控制,3、俯臥或側臥位時可顯著減少回心血量，使CO銳減，因而是控制性降壓的風險體位,注意體位對局部血壓的影響1、盡量讓手術野位于最高位置,19,應嚴格掌握適應癥和禁忌癥,適應癥：,1、降低血管張力，便于施行手術，提高手術安全性:,主要指血管外科手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、主動脈狹窄、顱內(nèi)動脈瘤等,2、減少手術野的滲血，使手術野清晰，方便手術操作,:如部位較深且精細的手術，包括顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、后顱窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手術等,3、,減少出血,

10、，如血運非常豐富的組織和器官施行手術，包括髖關節(jié)和脊柱的手術,腦膜瘤,應嚴格掌握適應癥和禁忌癥,20,適應證,4、嗜鉻細胞瘤手術,5、急性閉角性青光眼,6、大量輸血有困難或病人須限制輸血者,7、麻醉期間控制血壓過度升高，防止發(fā)生心血管并發(fā)癥：,如心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象、心力衰竭等,適應證4、嗜鉻細胞瘤手術,21,禁忌證,1絕對禁忌證,（1）器質性疾?。簢乐匦呐K病、動脈硬化、嚴重高血壓、腦血管病變、嚴重肝腎功能損害以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的病人,(2)全身情況：顯著貧血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人,(3)技術方面：麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓理論和技術,禁忌證 1絕對禁忌證,22

11、,2相對禁忌證,(1)70歲以上的老年病人或嬰幼兒,(2)慢性缺氧病人,(3)缺血性周圍血管癇,(4)有靜脈炎或血栓史,(5)閉角性青光 眼(禁用神經(jīng)節(jié)阻滯劑),2相對禁忌證,23,控制性降壓的方法及監(jiān)測管理,控制性降壓的方法及監(jiān)測管理,24,控制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉、硝酸甘油）作為首選，同時輔以吸人麻醉藥和（或）,受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法；聯(lián)合用藥的優(yōu)點；不同情況不同的控制降壓方法,(一）常用的控制性降壓藥,1吸人麻醉藥 各種常用吸人麻醉藥用于加深麻醉時均可引起不同程度的血壓下降，多用于輔助降壓,2血管擴張藥是目前最常用的降壓藥，首選硝普鈉，其次為硝酸甘油,控

12、制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉,25,（1）,硝普鈉,機理：,通過干擾巰基活性或影響細胞內(nèi)鈣活性，直接作用于小動脈平 滑肌使其松弛擴張,劑量：,用0.01溶液，按0.5-8.0ug(kgmin)速 度靜脈滴注，并注意調(diào)整滴速，46min血壓可降到預期水平；總量不宜超過1.5mgkg，停藥后110min血壓便可恢復,對心血管無不良影響,（Bp,后,HR,CO,心律失常；ICP一過性,，可用Thiopental.Fentanl.Valium預防）,氰化物中毒,（大劑量或長時間使用時；氰化物中毒信號：低Bp過程中出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象、代酸或靜脈血氧分壓,、心動過速等）,（1）硝普鈉

13、 機理：通過干擾巰基活性或影響細胞內(nèi),26,(2)硝酸甘油,直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴張靜脈系 統(tǒng)。降壓時主要降低收縮壓，對舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無反跳現(xiàn)象,常用0.01溶液靜脈滴注，開始滴速為1ug/(kgmin)，血壓下降較硝普鈉慢，根據(jù)降 壓 反應調(diào)節(jié)滴速至所需降壓水平,心肌保護作用,(2)硝酸甘油 直接作用于血管平滑肌，主要作,27,(3)三磷酸腺苷和腺苷,腺苷及三磷酸腺苷 是體內(nèi)一種重要的內(nèi)源性血管擴張劑，具有起效 快，降壓平穩(wěn)，且不增加血漿腎素活性及兒茶酚胺含量，停藥后無反跳現(xiàn)象等優(yōu)點，,大劑量應用還可能發(fā)生心傳導阻滯，冠心病病人可能會產(chǎn)生心肌竊血

14、現(xiàn)象,(3)三磷酸腺苷和腺苷 腺苷及三磷酸腺苷,28,(4)前列腺素E1,降壓原理可能通過抑制交感神經(jīng)末梢釋放去 甲腎上腺素(NE)，并直接作用于血管平滑肌，引起血管擴張，血壓下降,靜滴速度為0.1 0.41ug/(kgmin)，停藥后血壓恢復較慢,(4)前列腺素E1 降壓原理可能通過抑制交感,29,（5)鈣通道阻滯藥,常用藥物有,硝苯毗啶(nifedipine),尼卡地平(nicardine),尼莫地平(nimodipine)等,（5)鈣通道阻滯藥 常用藥物有,30,(6)受體阻滯藥,受體阻滯藥通過阻斷,-受,體達到減慢心率、降低心排出量之目的,常用藥物,艾司洛爾(esmolol),美托洛爾

15、(metoprolol),拉貝洛爾,(6)受體阻滯藥 受體阻滯藥通過阻斷-受體達到減慢心,31,3、神經(jīng)節(jié)阻滯藥,4、其他,3、神經(jīng)節(jié)阻滯藥,32,控制性降壓的限度控制性降壓的監(jiān)測,1、ECG；SpO,2,；尿量；EtCO,2,2、動脈血壓，最好是,直接動脈測壓,3、手術時間長者，應監(jiān)測CVP、HCT、體溫及動脈血氣分析,控制性降壓的限度控制性降壓的監(jiān)測 1、ECG；SpO2,33,控制性降壓的管理,1、麻醉要求要保持麻醉平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動,2、補足血容量降壓期間應常規(guī)補充晶體、膠體或全血，維持足夠的血容量,3、調(diào)節(jié)體位:在控制性降壓時應盡量設法使手術部位高于身體其他部位，并根據(jù)手術野

16、出血情 況隨時進行調(diào)節(jié),控制性降壓的管理 1、麻醉要求要保持麻醉平穩(wěn),34,4、通氣與氧合,5、,-,受體滯藥的應用,6、停止降壓：,手術主要步驟結束后，即應逐漸停止降壓，使血壓逐漸回升到原水 平，在此期間應徹底止血，以避免術后繼發(fā)出血,?？刂菩越祲翰∪税l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，術后搬動病人時要嚴 防劇烈的體位改變,4、通氣與氧合,35,并 發(fā) 癥,并 發(fā) 癥,36,1常見并發(fā)癥,腦栓塞和腦缺氧,冠狀動脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏,腎功能衰竭、少尿、無尿,呼吸功能障礙,血管栓塞,反應性缺盤,持續(xù)性低血壓,蘇醒延遲，蘇醒后精神障礙，視物模糊,1常見并發(fā)癥 腦栓塞和腦缺氧,37,產(chǎn)生并發(fā)癥的原因,適應證掌握不嚴,血壓過低及持續(xù)時間過 長,降壓技術管理失誤,降壓期間輸盤輸液不足，造成血容量減少,呼吸管理欠妥,術后監(jiān)護不嚴等,產(chǎn)生并發(fā)癥的原因適應證掌握不嚴,38,2并發(fā)癥的預防和處理,(1)嚴格掌握適應證,(2)降壓過程中必須保持靜脈路通暢，盡量精確估計失血量，并及時等量補充,(3)血壓應降到合適水平，不同病人具有個體差異，降壓程度應參考心電圖、心率、脈壓、中心靜脈壓等指標全面衡量,(4)加