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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本

2、樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí)

3、,*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,,*,乳酸監(jiān)測(cè),1,乳酸監(jiān)測(cè)1,乳酸鹽的產(chǎn)生,葡萄糖<,==>丙酮酸,<,==>乳酸,丙酮酸鹽+NADH+H,+,<,==>乳酸鹽+NAD,+,,,產(chǎn)生于骨骼、肌肉、腦、紅細(xì)胞,,,2,乳酸鹽的產(chǎn)生葡萄糖丙酮酸乳酸2,,糖原,,葡萄糖,丙氨酸,6-磷酸果糖,,1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸,,磷酸烯醇式丙酮酸,氨基酸

4、 脂肪酸,,草酰乙酸,,乙酰輔酶A,,,草酸,,,,,三羧酸,循環(huán),丙酮酸的代謝,,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶,復(fù)合體,丙酮酸,羧化酶,果糖-1，6,二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,,,,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,3,糖原 三羧酸丙酮酸的代謝 乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶丙酮酸果,乳酸鹽的代謝,1、乳酸鹽氧化為水，CO2,2、糖異生,3、參加脂肪酸、蛋白質(zhì)代謝,4、尿液排出,主要通過(guò)肝（60%）、腎（30%）轉(zhuǎn)化為葡萄糖,4,乳酸鹽的代謝1、乳酸鹽氧化為水，CO24,,正常機(jī)體每日產(chǎn)生約1500mmol/L乳酸鹽.,乳酸的最大生成率可達(dá)到3500mmol/d，,乳酸的最大轉(zhuǎn)化能力:,肝臟就達(dá)

5、4400mmol/d,腎臟,乳酸水平反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量,5,正常機(jī)體每日產(chǎn)生約1500mmol/L乳酸鹽.5,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒,,正常血漿乳酸鹽的濃度為1mmol/L,高乳酸血癥：血漿乳酸鹽濃度2-5mmol/L,乳酸性酸中毒：血漿PH4mmol/L,,6,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒6,乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976）,A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧,B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型,B1：伴基礎(chǔ)疾病,B2：藥物或中毒所致,B3：先天代謝缺陷所致,7,乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，197

6、6）A型乳酸,A型乳酸性酸中毒,,缺氧性肌肉活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥,組織低灌注：休克（敗血癥、心源性、低容量性）、急,性心衰、局部低灌流（腸系膜缺血）,組織氧的傳送減少：嚴(yán)重貧血、一氧化碳中毒、低氧血癥,,8,A型乳酸性酸中毒 缺氧性肌肉活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥8,B型乳酸性酸中毒：,,,B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS 、 肝硬化,B2：降糖靈、氰化物、B-激動(dòng)劑、甲醇、輸注硝普,鈉、酒精中毒、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,可卡因,B3：各種酶的缺陷，如丙酮酸脫氫酶缺陷,,9,B型乳酸性酸中毒：9,,乳酸生成過(guò)多,乳酸代謝障礙,10,乳酸生成過(guò)多 10,血乳酸的危害,酸中毒?,11,

7、血乳酸的危害酸中毒?11,血乳酸水平與預(yù)后,,血乳酸在,1.4 ~4.4 mmol/L,時(shí)病死率,20%,,血乳酸,4.5~8.9mmol/L,時(shí)病死率增至,74%,,血乳酸達(dá)到,9.0~13mmol/L,時(shí)病死率達(dá),90%,,血乳酸,>13mmol/L,時(shí)病死率高達(dá),98%,當(dāng)血乳酸水平超過(guò),25mmol/L,時(shí)，罕見(jiàn)存活,乳酸性酸中毒總死亡率約為,50%,，,12,血乳酸水平與預(yù)后12,監(jiān)測(cè)的意義,提示存在組織缺氧或 代謝紊亂,判斷病人預(yù)后,監(jiān)測(cè)復(fù)蘇治療效果,,13,監(jiān)測(cè)的意義提示存在組織缺氧或 代謝紊亂13,乳酸清除率 高乳酸時(shí)間,乳酸清除率,=(,復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后乳酸濃度,)/

8、,復(fù)蘇前乳酸濃度,x100%,高乳酸時(shí)間：,( lactime),乳酸,> 2mmol/L,所持續(xù)時(shí)間,,14,乳酸清除率 高乳酸時(shí)間乳酸清除率=(復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后,,李文雄等對(duì)膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā)現(xiàn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但動(dòng)態(tài)觀(guān)察則發(fā)現(xiàn)存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續(xù)升高。,王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU 12h后乳酸清除率與最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組［(31.86±16.34)% vs (14.77

9、±10.35)%,P＜0.01］，高乳酸清除率組膿毒癥休克發(fā)生率、病死率均明顯低于低乳酸清除率組（29.45% vs 90.48%、30.67% vs 85.71%, P均＜0.01）。,Levraut等前瞻性觀(guān)察了56例血乳酸正常或輕度增高的膿毒癥病人，分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者［（0.86±0.32）　vs,,（0.58±0.18）L/（h,·,kg），Ｐ＜0.005］，說(shuō)明乳酸清除率低是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,乳酸清除率而不是初始血乳酸濃度對(duì)評(píng)估預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值,15,李文雄等對(duì)膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā),

10、,S,CV,O,2,APACHE Ⅱ,,,6小時(shí)乳酸清除率 ：10%、15%、40%,16,SCVO216,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南,血乳酸　嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。,血乳酸持續(xù)升高與,APACHE Ⅱ,評(píng)分密切相關(guān),,,感染性休克病人如血乳酸,> 4mmol/L,,病死率,80% ,,因此乳酸可作為評(píng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。,17,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南血乳酸　嚴(yán)重,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南,僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),,,如合并肝功能不全的病人,,,血乳酸濃度明顯升高。,動(dòng)

11、態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo),高乳酸時(shí)間,( lactime),的概念,,,即乳酸,> 2mmol/L,所持續(xù)時(shí)間。,嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血及乳酸清除率的變化（,C,級(jí)）,18,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南僅以血乳酸濃,低血容量休克復(fù)蘇指南,(2007),動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。,持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。,在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能

12、障礙的程度及死亡率相關(guān)。,低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（,C,級(jí)）,,19,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸,低血容量休克復(fù)蘇指南,(2007),血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸,(>4mmol,／,L),預(yù)示病人的預(yù)后不佳。,推薦意見(jiàn),21,：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo),(C,級(jí),),。,20,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血,乙醇中毒和乳酸酸中毒,直接通過(guò)增加乳酸生成----乙醇氧化為乙醛，乙

13、醛進(jìn)一步氧化為乙酸，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；,間接抑制乳酸清除----抑制丙酮酸向葡萄糖異生、肝臟的損害，,21,乙醇中毒和乳酸酸中毒直接通過(guò)增加乳酸生成----乙醇氧化為乙,糖尿病和乳酸酸中毒,苯乙雙胍----乳酸氧化減少和生成增加,胰島素缺乏(絕對(duì)或相對(duì))，糖酵解增強(qiáng),酮體抑制肝臟攝取,循環(huán)血容量降低,肝腎功能減退,22,糖尿病和乳酸酸中毒苯乙雙胍----乳酸氧化減少和生成增加22,硝普鈉中毒和乳酸酸中毒,硝普鈉過(guò)量----氰化物----氧化型細(xì)胞色素氧化酶------生物氧化過(guò)程中斷----丙酮酸的轉(zhuǎn)化抑制----乳酸,23,硝普鈉中毒和乳酸酸中毒硝普鈉過(guò)量----氰化物----氧化型

14、,ARDS和乳酸酸中毒,ARDS時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關(guān),機(jī)制可能系炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子促進(jìn)了糖酵解的過(guò)程。,24,ARDS和乳酸酸中毒ARDS時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/,其他應(yīng)用,開(kāi)放性心臟手術(shù),冠狀動(dòng)脈分流術(shù),體外膜氧合,休克狀況的評(píng)估,主動(dòng)脈內(nèi)球囊起博器植入術(shù),急診科胸痛患者的分類(lèi)救治,創(chuàng)傷病人急診室的評(píng)估,急腹癥的診斷,燒傷患者,……,25,其他應(yīng)用開(kāi)放性心臟手術(shù)　　25,乳酸酸中毒的治療,病因治療,對(duì)癥治療,26,乳酸酸中毒的治療病因治療26,病因治療,控制感染,給氧,糾正休克----擴(kuò)容補(bǔ)液,停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物,27,病

15、因治療控制感染27,對(duì)癥治療,碳酸氫鈉,二氯醋酸,美蘭,透析,葡萄糖、胰島素,28,對(duì)癥治療碳酸氫鈉28,碳酸氫鈉,有爭(zhēng)議,但仍在廣泛使用,29,碳酸氫鈉有爭(zhēng)議29,局限,一、,“,應(yīng)激乳酸,”,應(yīng)激狀態(tài)下：,丙酮酸脫氫酶功能下降,兒茶酚胺增高,血管收縮，乳酸釋放延遲,,30,局限一、“應(yīng)激乳酸”30,局限,二、血乳酸水平改變的延遲性,三、局部乳酸潴留現(xiàn)象,31,局限二、血乳酸水平改變的延遲性31,復(fù)習(xí),乳酸的產(chǎn)生與清除,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒,乳酸清除率 高乳酸時(shí)間,乳酸酸中毒的治療,32,復(fù)習(xí) 乳酸的產(chǎn)生與清除32,全球地區(qū)PM2.5,33,全球地區(qū)PM2.533,