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3、式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,精選課件ppt,*,創(chuàng)傷骨科患者的,VTE,預防,,,,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者,VTE,發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行,VTE,預防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法,2,,精選課件ppt,,,,,,VTE,是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計，全美因,VTE,造成的相關死亡每年超過,29.6,萬例,DVT,預后較差,,2,年死亡率,20%,,8,年死亡率則高達,31%,10,％的院內(nèi)死亡是由,PE,導致,VTE,,VTE——,嚴重威脅著人類健康,靜脈血栓栓塞（,VTE,）包括：

4、,,深靜脈血栓（,DVT,）,,肺栓塞（,PE,）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,3,,精選課件ppt,,肺栓塞,,肺動脈高壓,,靜脈瓣的不可逆損傷,,靜脈反流,,血栓后綜合征（,PTS,）,DVT,并發(fā)癥嚴重危害患者生活,嚴重影響病人的生活質(zhì)量，,,并導致高額的醫(yī)療費用！,肺栓塞,(PE),遷移,栓子,Tapson,,N Engl J Med,2008; Anderso

5、n & Audet,,深靜脈血栓,(DVT),肺栓塞：骨科圍手術期重要死亡原因,90%,的肺栓塞栓子來源于,DVT,,VTE,：容易漏診，應重視預防,,Goldhaber SZ et al.,Am J Med.,982;73:822,–,826; 2. Sandler DA,,et al.,,J Royal Soc Med.,1989;82:203–205,約,80% DVT,是臨床無癥狀的,70%,的致死性,PE,死后才能被發(fā)現(xiàn),1,,25%,的會發(fā)生猝死,1,,沉寂的殺手！,,VTE,的產(chǎn)生和形成與以下因素有關,,,惡性腫瘤,,妊娠和圍產(chǎn)期,,雌激素治療,,創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術

6、,,炎性腸道疾病,,腎病綜合征,,膿毒血癥,,易栓癥,創(chuàng)傷或手術,,靜脈穿刺術,,化學刺激,,心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術,,動脈粥樣硬化,,留置導管,房顫,,左心室功能障礙,,活動受限或癱瘓,,靜脈機能不全或靜脈曲張,,腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,,,,維柯氏三角（,Virchow’s triad,）,7,,精選課件ppt,創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā),VTE,創(chuàng)傷骨折及相應手術雙重打擊,,大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應激性改變,,骨科創(chuàng)傷及術后限制活動引起患者靜脈血流淤滯,,損傷血管壁,,涉及維柯氏三角三個方面,8,,精選課件ppt,多種骨折均可導致,VTE,發(fā)生

7、率升高,Eriksson BI,，,Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter,，,randomized,，,placebo-controlled,，,double blind study. Arch Intern,,Med; 163(11):1337-1342.,病種,DVT%,,,PE%,,,,全部,,近端,全部,,致命性,髖部骨折,40-64,,23-41,1-11,,1

8、-7.5,多發(fā)傷,29-63,,8-32,6-7,,0.1-1,脊柱脊髓損傷,47-90,,17-35,5-11,,0-0.8,骨盆或髖臼骨折,,10-61,,10-29,2-8,,0.5-2,單側下肢骨折,17-45,,1-8,1-5,,1,單側下肢骨折,-,DVT,發(fā)病率,膝關節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生,DVT,的危險性增加,,脛骨平臺骨折,-43%,,脛骨干骨折,-22%,,脛骨遠端和,Pilon,骨折,-13%,。,,Lassen MR,，,Borris LC,，,Nakov RL (2002) Use of the low-molecular- weight heparin revi

9、parin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization.,N Engl,J,Med; 347(10):726-730.,發(fā)生,DVT,的創(chuàng)傷患者中：,,下肢骨折患者比例超過,50%,2003,11,－,2004,10,,天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項研究，,547,例新鮮四肢骨折患者中，,12.4%,發(fā)生,DVT,中華骨科雜志,2007,年,9,月第,27,卷第,9,期,Chin J Orth~ September 2007,Vo1,．,27,No,．,9,11,,精選課件ppt,1,2,3,創(chuàng)傷骨科

10、患者,VTE,發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行,VTE,預防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法,多國指南：,,創(chuàng)傷是,VTE,重要的風險因素,1. ACCP.,2008,美國東部創(chuàng)傷外科學會,,EAST,ACCP,指南（,2008,版）：,,外科手術和創(chuàng)傷是,VTE,的風險因素,,外科手術,,創(chuàng)傷,（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）,2008,,Chest. 2008;133:381S–453S. http:///,ACCP,指南：,髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致,VTE,發(fā)生率高達,80%,Chest. 2008;133:381S–453S.,高危,極高危,低危,中危,年齡,>60,歲或有危險因素的

11、非大手術；,40,～,60,歲之間，有危險因素,(,既往,VTE,病史、腫瘤、高凝狀態(tài),),的大手術。,年齡,>40,歲，既往有,VTE,的大手術；髖膝關節(jié)置換術，,髖部骨折手術,，,重度創(chuàng)傷,，,脊髓損傷,。,年齡,<40,歲，較小的外科手術,(30 min,以內(nèi),),，無其他危險因素，長期臥床。,有危險因素的較小手術；,40,～,60,歲，無危險因素的非大手術；年齡,<40,歲，無危險因素的大手術。,遠端,DVT,發(fā)生率,20,％,-40,％，近端,DVT4,％,-8,％，癥狀性,PE2,％,-4,％，致命性,PE0.4,％～,1,％。,遠端,DVT,發(fā)生率,40,％,-80,％，,近端,

12、DVT,10,％,-20,％,，癥狀性,PE,4,％,-10,％，,致命性,PE,1,％,-5,％,。,遠端,DVT,發(fā)生率,2,％ ，近端,DVT 0.4,％ ，癥狀性,PE 0.2,％ ，致命性,PE<0.01,％ 。,遠端,DVT,發(fā)生率,10%-20,％，近端,DVT2,％,-4,％，癥狀性,PE1,％,-2,％，致命性,PE 0.1,％,-0.4,％。,外科患者,VTE,危險分級,,,美國東部創(chuàng)傷外科學會,EAST,創(chuàng)傷患者,VTE,循證指南：,,循證醫(yī)學證明創(chuàng)傷是,VTE,的危險因素,創(chuàng)傷后發(fā)生,VTE,的,危險因素,美國東部創(chuàng)傷外科學會,EAST,1,級建議：,,脊髓傷,或,脊柱

13、骨折,是,VTE,的高危因素。,,2,級建議：,,高齡,增加,VTE,的危險；,,嚴重創(chuàng)傷,增加,VTE,的危險；,,傳統(tǒng)的高危因素包括,長骨和骨盆骨折、頭部傷,等。,,I,級建議：有確鑿的科學依據(jù)，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據(jù),,II,級建議：有合理的科學依據(jù)和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析,Frederick BR,，,et al,。,J Trauma,，,2002,53:142-164.,《,中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南,》,,骨科手術患者,VTE,危險分級,,中華骨科雜志,2009;29(6):602-604.,,循證

14、醫(yī)學：,,創(chuàng)傷患者,VTE,相關風險因素分析,VTE,相關風險因素（單變量分析）,,風險因素,OR,值（,95% CI,）,年齡≥,40,歲,2.29 (2.07–2.55),骨盆骨折,2.93 (2.01–4.27),下肢骨折,3.16 (2.85–3.51),脊髓損傷和癱瘓,3.39 (2.41–4.77),腦外傷,(AIS,≥,3),2.59 (2.31–2.90),臥床時間＞,3,天,10.62 (9.32–12.11),靜脈損傷,7.93 (5.83–10.78),休克（,BP,＜,90mmHg,）,1.95 (1.62–2.34),外科大手術,4.32 (3.91–4.77),所有

15、因素均,P,＜,0.001,,美國一項研究調(diào)查,36,個州的,268,家創(chuàng)傷中心超過,73,萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的,VTE,的風險因素,90%,創(chuàng)傷,VTE,患者均具備至少一項以上,VTE,風險因素,Frederick A,，,et al.,Am. J. Hematol. 82:777–782, 2007.,ACCP,指南推薦創(chuàng)傷患者預防,VTE,創(chuàng)傷患者血栓預防,,1A,具有,至少一個,VTE,危險因素,的所有患者，建議在可能的情況下,均進行血栓預防,1,A,若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認足夠安全的情況下,盡早開始藥物預防,1B,若當前由于活動性出血或出血風險較高而禁用或需延遲

16、應用藥物預防時，,推薦采用物理預防,1C,建議,血栓預防持續(xù)到出院,，包括住院,康復期,……………………,,有風險因素,=,預防；,,無禁忌證,=,藥物預防,Chest. 2008;133:381S–453S.,病例介紹,男，,38,歲，因左肱骨下端粉碎骨折,2003-2-10,入院。 一周后手術切開復位鋼板螺釘固定，取髂骨植骨,術后第二天突然憋氣，大汗。聽診：右下肺呼吸音明顯減弱。,CT,檢查右肺,PTE,。經(jīng)溶栓治療癥狀緩解，三天后行,DUS,檢查：左下肢腘靜脈血栓形成。,,20,,精選課件ppt,,肺栓塞,血栓,21,,精選課件ppt,,,,嚴重創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折的病人,DVT,的發(fā)病

17、率較高，應采取積極的預防措施,,,其他部位的骨折也應該引起重視,,22,,精選課件ppt,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者,VTE,發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行,VTE,預防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預防方法,,指南：,VTE,預防方法,手術操作精細,,規(guī)范使用止血帶,,術后抬高患肢,,對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動，,,改變生活方式：戒煙酒等,,術中術后適度補液，避免脫水,基本預防,,指南：,VTE,預防方法,足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪,,推薦與藥物預防聯(lián)合應用,,只有在藥物預防禁忌時單獨應用,,應用前應排除禁忌,,物理預防,,有三項關于連續(xù)加壓裝置,RCTs,的

18、混合研究結果：在接受治療與未接受治療患者中,DVT,的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別。一般地說，當使用,LMWH,有禁忌時，推薦使用機械預防,Rogers FB,，,Cipolle MD,，,Ve1mahos G,，,et al (2002) Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management guidelines work group. J,Trauma;,53 (1): 142-164.,,指南：,VTE,

19、預防方法,藥物預防,藥物類型,給藥途徑,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,,注射時疼痛且不方便,,治療窗窄,,療效不可預測,,能引起肝素誘導的血小板減少癥,,出血發(fā)生率高,,長期應用有導致骨質(zhì)疏松的風險,治療窗窄,,療效不可預測,,需要監(jiān)測,,出血發(fā)生率高,,與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時疼痛且不方便,,能引起肝素誘導的血小板減少癥,,長期應用有導致骨質(zhì)疏松的風險,,長期抗凝治療者需換用華法林,注射時疼痛且不方便,,長期抗凝治療者需換用華法林,利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性,普通肝素,維生素,K,拮抗劑,低分子肝素,間接,

20、Xa,因子抑制劑,注射,口服,皮下注射,皮下注射,ATIII+IIa,Xa,II,VII,IX,X,ATIII+IIa,Xa,ATIII+Xa,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶點,,,直接,Xa,因子,,抑制劑,口服,Xa,2008,諸多臨床使用局限性，,,需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑,ACCP,指南便攜本：,,利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者,VTE,預防,髖膝關節(jié)置換術、髖部骨折手術,重大創(chuàng)傷、,,脊髓損傷,口服,Xa,因子抑制劑,,利伐沙班,http:///,,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et a

21、l. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1,、,2,、,3,同步發(fā)表在,,《,新英格蘭醫(yī)學雜志,》,和,《,柳葉刀,》,上,RECORD 4,于,2009,年,5,月發(fā)表在,《,柳葉刀,》,上,,創(chuàng)傷骨折病人,,應采取個體化的預防措施,創(chuàng)傷骨折病人,VTE,的預防,出血,預防,出血,男,39,歲,,主因,,左脛骨干近端骨折,,,,左股骨髁間開放,,粉碎骨折,,,,腰,1-3,左橫突骨折，,,2004-5-12,入院,,病例介紹,,,2004-5-13,多普勒檢查示：左下肢股總、股淺、股深,DVT,,即刻尿激酶,,,20

22、,萬,u iv Bid.,,,行溶栓治療。,,2004-5-19,患者突發(fā)休克，腹痛轉入外科行開腹探查術,,術中見脾門周圍破裂，下極破裂，脾臟摘除。,指南：,VTE,預防方法,,臨時濾器、永久濾器,,作用,,預防肺栓塞,–,不建議常規(guī)使用,,合并癥,,下腔靜脈血栓栓塞型閉塞癥（,6%-30%,）,,青年人：,臨時濾器,,,Morris CS,，,Rogers FB,，,Najarian KE,，,et al (2004) Current tre,且,dsin vena caval filtration .,，市,ith the introduction of a retriεvable fil

23、ter at a level I trauma center. J,Trauma; 57,(1,):32-36,腔靜脈濾器,病例介紹,男，,44,歲,,因右股骨干中下段粉碎骨折，,,左鎖骨骨折，,,左第二肋骨骨折，,,頭硬膜外血腫,,,2005-5-3,入院。,,,2005-5-6,彩色多普樂超聲檢查發(fā)現(xiàn)：,,左腘靜脈血栓,,,,,2005-5-10,濾網(wǎng)置入術,,2005-5-11,，患者突發(fā)呼吸困難，大汗，血壓下降,,立刻行,CT,檢查：,PTE,,采取預防措施后,DVT,發(fā)生率,Russell,等對,131,例經(jīng)手術治療的髖臼骨折患者的并發(fā),,癥進行了總結，雖然進行了圍手術期抗凝藥物與機

24、械,,方法聯(lián)合預防，但,DVT,仍然是發(fā)生最多的并發(fā)癥，發(fā),,生率高達,27%,,,,Russell GV,，,Nork SE,，,Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures .J Trauma2001;51:1098-1103,,采取預防措施后,DVT,發(fā)生率,靜脈造影證實：,2309,例全髖關節(jié)置換術患者，經(jīng)物理與藥物預防后,VTE,發(fā)生率仍高達,16%-30%,,,,Lassen MR ,Bauer KA,Eriksson BI et

25、al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery:a randomised double-blind comparison. Lancet, 2002,359 (9319):1715-1720.,,天津醫(yī)院統(tǒng)計資料,查閱的病歷時間：,2008,年,2,月,~,2009,年,5,月,,病歷總數(shù)為：,1162,例,,發(fā)生,DVT,病歷數(shù)：,76,例（除去當天發(fā)現(xiàn)的）,,發(fā)生率

26、：,6.5%,,,高危因素：合并高血壓、糖尿病,12,例,,合并腫瘤,1,例,,預防后較預防前發(fā)生,DVT,：減少,5.9%,接受預防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術前,,仍然需要常規(guī),DVT,篩查,!,建議,ENDORSE,存在,VTE,風險的外科患者中采取預防措施的患者比例,Cohen,et al. Lancet,2008,英美等西方國家采取,VTE,預防的比例明顯高于亞洲國家,,,,,,,,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英國,美國,印度,巴基斯坦,泰國,孟加拉國,%,患者,英國一項對全國醫(yī)生問卷調(diào)查,研究股骨頸骨折后血栓預

27、防的應用情況,,1648,名骨科醫(yī)生中有,723,名,(44%),做了答復,,顯示：,623,名,(86%),醫(yī)生定期行創(chuàng)傷手術，,625,名,(87%),有,DVT,預防常規(guī)，其中,555,名,(89%),醫(yī)生按常規(guī)應用預防措施,,68,名,(11%),對股骨頸骨折的病人沒用任何預血栓的措施,,,Injury, int, J ,Care Injured (2006)37.721-726,,血栓預防為什么不能更廣泛用于臨床呢？,Geerts,選出幾條廣為流行的有關血栓預防的意見，他認為這些意見應該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預防應該用于交叉學科。,,,,,骨折治療的,AO,原則

28、，,2010.,,,意見,1,：,,21,世紀，創(chuàng)傷病人中,DVT,的發(fā)生率很低，不用考慮預防,答復：,,這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的,,臨床經(jīng)歷,相關,骨折治療的,AO,原則，,2010.,,,Kock HJ,，,Schmit-Neuerburg KP,，,Hanke J,，,et al (1995),,Thromboprophylaxis with low-molecular,崎,weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg.,Lancet;,346 (8973):459-461,答復

29、：,,雖然因為預防血栓，傷口部位的血腫更為常見。,,但是還沒有足夠的資料證實應用,LDUH,,或,LMWH,后一定發(fā)生大出血。,,意見,2,：,,應用抗凝劑的并發(fā)癥,-,出血,,Sullivan SD,，,Davidson BL,，,Kahn SR,，,et al (2004) A cost- effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism: use in patients undergoing

30、major orthopaedic surgery.,Pharmacoeconomics; 22(9):605-620.,答復：,,效價比研究證實：廣泛進行預防是劃算的,,意見,3,,血栓預防的費用超過了預防的效益,對于每一位,VTE,患者，預防＝降低費用,VTE,有效預防,降低院內(nèi)外的,DVT/PE,發(fā)生,降低潛在,VTE,治療費用,,VTE,,院內(nèi)：,61620.74,元,,院外：,45481.24,元,,復發(fā),VTE,：,,6528.37,元,,遠期并發(fā)癥,,PTS,：,12969.75,元,/,年,,CTEPH,：,74432.05,元,/,年,預防,治療,99.2-161.3,元,/,日,,預防＝降,低,費,用,總結,創(chuàng)傷骨科患者,VTE,發(fā)生率高，入院后應常規(guī)預防,,術前應常規(guī)篩查，避免,DVT,患者接受手術，避免術中發(fā)生,PE,,對,VTE,的認識處于早期階段，既不能忽視，也不能過度,,52,,精選課件ppt,謝 謝,,此課件下載可自行編輯修改，供參考！,,感謝您的支持，我們努力做得更好！,