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1、Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third lev

2、el,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,GINA 2014,在兒科的應(yīng)用,,1,關(guān)于,GINA,1993,年，國家心、肺及血液研究所（,the national heart, lung and blood i

3、nstitute,）與世界衛(wèi)生組織,(WHO),合作舉辦了一個研討會，該研討會的報告即：哮喘管理及預(yù)防的全球策略（,Global Strategy for Asthma Management and Prevention,）,,,隨后，全球哮喘倡議組織（,the Global Initiative for Asthma, GINA,）正式成立。,,,,2000,年起，,GINA,組織將每年,5,月第一個周二確定為世界哮喘日。,,,,自,2002,年起，,GINA,報告（,Global Strategy for Asthma Management and Prevention,）每年更新,,2,

4、GINA 2014,的更新要點總覽,,哮喘的,“,新,”,定義，提出,哮喘的異質(zhì)性（,heterogeneous,）,，以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。,,,強調(diào),哮喘確診,，以減少治療不足或過度治療。特別添加了關(guān)于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。,,提供實用的工具用來同時評估癥狀控制及不良反應(yīng)風(fēng)險，加深對于哮喘控制的理解：明確,吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ),，同時也提供基于患者特性、危險因素、患者喜好及治療實際上的,個體化治療,架構(gòu)。,,,,3,GINA 2014,的更新要點總覽,,在治療方案升階梯前，,先弄清并解決治療相關(guān)的其他問題如吸入裝置的

5、不正確使用或依從性不佳，,以確認達到藥物治療效果的最大化。,,,對哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過,制訂哮喘行動計劃進行自我管理,，到癥狀加重必要時通過初級醫(yī)療機構(gòu)及急診治療，到隨訪。,,應(yīng)用策略更新，以便于各個醫(yī)療體系、多種可用的治療方案、不同社會經(jīng)濟狀況、健康意識水平和種族都可以有效調(diào)整和實際應(yīng)用,GINA,推薦的方案。,4,GINA,2014,在兒科的應(yīng)用,,哮喘的定義、描述及診斷,,哮喘的評估,,哮喘的治療,——,努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化,,哮喘加重期的管理,,哮喘的初級預(yù)防,Updated 2014,,5,,哮喘的定義,,2014,,異質(zhì)性疾病,,通常以慢性氣道炎癥為

6、特征,,主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴重程度隨時間而改變），以及可變呼出氣氣流受限。,,2012,,慢性氣道炎癥,,由多種炎性細胞及因子參與,,慢性氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽,,廣泛、多變且可逆的氣流受限,6,,,,Source: Peter J. Barnes, MD,主要特征：慢性氣道炎癥,,哮喘通常與氣道高反應(yīng)及慢性氣道炎癥相關(guān)，,,,但以此來診斷哮喘是不需要或不夠的。,,,,,,Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway

7、inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.,7,哮喘的診斷（,6,歲及以上）,多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史,,,通常伴有多種呼吸道癥狀并存,,癥狀的發(fā)生和嚴重程度均會隨著時間而變化,,癥狀通常會在夜間或晨起時加重,,癥狀通常會由運動、大笑、過敏原或冷空氣誘發(fā),,癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重,確認可變的呼出氣氣流受限,,,支氣管擴張劑可逆性試驗陽性,,一日兩次的,PEF,檢測顯示變異率,>20%,持續(xù)超過,2,周,,經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復(fù),,運動誘發(fā)試驗陽性,,支氣管激發(fā)試驗陽性

8、,,每次就診時的肺功能差異過大,,為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關(guān)的病史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。,8,,,診斷相關(guān)的其他檢測：,,支氣管激發(fā)試驗,,,尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（,ICS,）治療的患者如檢測陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗陽性并不一定總意味著病人患有哮喘。,,過敏原檢測,,,應(yīng)該通過詳細詢問病史確認過敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。,哮喘的診斷（,6,歲及以上）,9,,,診斷相關(guān)的其他檢測：,哮喘的診斷（,6,歲及以上）,呼出氣一氧化氮檢測（,FENO,）,,,在嗜酸性粒細胞性哮喘中,FENO,會明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會引起,FEN

9、O,的升高，故,FENO,對于哮喘的診斷價值尚未明確。同時，目前,FENO,檢測值的高低也尚不能用來評價和決定哮喘患者是否適用,ICS,治療。,10,癥狀特征,,,危險因素,,,治療反應(yīng),,,,咳嗽,:,反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。,,,,喘息,:,復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。,,,,氣促或呼吸困難,,,,活動減少,,,,病史及家族史,:,過敏性疾??；直系親屬中有哮喘病史,,,,低劑量,ICS+,按需使用,SABA,試驗性治療有效,:,治療,2-3,個月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時可重復(fù)觀察。,,5,歲以下兒童的哮喘診斷,11,輔助

10、檢查：,,,,過敏原檢測,:,皮膚點刺試驗或過敏原特異性,IgE,抗體檢測。,,,,胸部,X,線片,:,除外其他診斷,,,,肺功能檢查,:,部分,4-5,歲兒童正確指導(dǎo)后或可配合檢測，但多數(shù)兒童檢測困難。,,,,呼出氣一氧化氮,: 1-5,歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且,FENO,升高持續(xù)大于,4,周可能對于學(xué)齡期哮喘有一定預(yù)測價值。,,,,5,歲以下兒童的哮喘診斷,,12,,5,歲以下兒童的哮喘診斷,,風(fēng)險預(yù)測,,,,,,,,,,,,主要指標,,,1.,父母有哮喘病史,,2.,經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎,,3.,有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),哮喘預(yù)測指數(shù),,(

11、Asthma Prediction Index,，,API),3,歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥,4,次,,陽性,=,符合一項主要指標或兩項次要指標,,次要指標,,1.,有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù),,2.,外周血嗜酸性細胞數(shù),?,4%,,3.,與感冒無關(guān)的喘息,陽性,：預(yù)計,6-13,歲時哮喘的發(fā)生危險度呈,4,倍升高,,陰性,：,95%,的,API,陰性兒童長大后未發(fā)展為哮喘,13,,6-11,歲,,慢性上氣道咳嗽綜合癥，異物吸入，支氣管擴張，原發(fā)性纖毛運動障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化,,兒童哮喘的鑒別診斷,,＞,12,歲,,慢性上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸

12、功能失調(diào),,,支氣管擴張，囊性纖維化，先天性心臟病，,α,-,抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入,14,,,5,歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷,,,先天性心臟病,,,胃食管返流,,復(fù)發(fā)性病毒性,,呼吸道感染,,原發(fā)性纖毛,,運動障礙,,氣管軟化,,支氣管肺發(fā)育不良,,免疫缺陷,,血管環(huán),,囊性纖維化,,結(jié)核病,,異物吸入,,,提示除哮喘外其他診斷的特征,:,,,,,生長發(fā)育不良,,,新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過早,,呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐,,,持續(xù)性喘息,,,抗哮喘治療無效,,,癥狀發(fā)生無明顯誘因誘發(fā),,心肺聽診有局限性雜音或杵狀指,,,低氧血癥但無病毒感染征象,15,GINA,2014,在兒科的應(yīng)用,,哮喘

13、的定義、描述及診斷,,哮喘的評估,,哮喘的治療,——,努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化,,哮喘加重期的管理,,哮喘的初級預(yù)防,Updated 2014,,16,哮喘的評估,—12,歲以上青少年,,,,癥狀控制,,(,曾被稱為,,“,當(dāng)前臨床控制,”,）,,哮喘癥狀控制情況,,哮喘癥狀控制水平,,,過去,4,周，患者存在：,,控制,部分控制,未控制,日間哮喘癥狀,>2,次,/,周,?,是,□,否,□,無,存在,,1-2,項,存在,,3-4,項,夜間因哮喘憋醒？,是,□,否,□,,,,使用緩解藥次數(shù),>2,次,/,周,是,□,否,□,,,,哮喘引起的活動受限,是,□,否,□,,,,,未來風(fēng)險,潛

14、在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨立危險因素,,,未控制的哮喘癥狀或過量使用,SABA,,,ICS,使用不當(dāng)：非處方的,ICS,；依從性差；吸入方法錯誤,,,低,FEV1,，尤其當(dāng),<60%,預(yù)測值時,,重大的心理或社會經(jīng)濟學(xué)問題、環(huán)境暴露、并發(fā)癥,,痰或血中嗜酸性粒細胞增多,,其他哮喘急性發(fā)作的主要獨立危險因素,,,因哮喘需行氣管插管或,ICU,治療,,過去,12,個月內(nèi)≥,1,次嚴重哮喘發(fā)作,即使癥狀控制良好，如果出現(xiàn)上述一項甚至多項危險因素，均可增加未來哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險,發(fā)展為恒定氣流受限的危險因素,,缺乏,ICS,治療,、環(huán)境暴露、初始,FEV1,低，慢性粘液高分泌狀態(tài)，痰或血嗜酸性粒

15、細胞增多,,藥物副作用的危險因素,,全身性：頻繁,OCS,,長期高劑量和,/,或強效,ICS,，同時使用,P450,抑制劑,,局部性：高劑量或強效,ICS,，吸入方法錯誤,,,哮喘控制情況如何描述？,,,癥狀控制,--,未來風(fēng)險,,,患兒,A,：哮喘,癥狀控制良好,，但由于他最近,1,年,,內(nèi)有嚴重哮喘急性發(fā)作，因此他未來哮喘急性,,發(fā)作風(fēng)險增加,。,,,患兒,B,：哮喘,癥狀控制不良,，同時存在多個未來哮喘急性發(fā)作的,危險因素,，包括肺功能低和藥物治療依從性差。,,17,6-11,歲兒童的哮喘癥狀控制評估,,評估時需要同時兼顧,患兒及家長,兩方面的情況。,,部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運

16、動以避免急性發(fā)作，所以其癥狀可能看上去控制良好，但會因為缺乏體育鍛煉導(dǎo)致肥胖的風(fēng)險增加。,,如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進行為期兩周的詳細監(jiān)測（癥狀、緩解藥物使用、,PEF,監(jiān)測），仍無法正確評估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運動激發(fā)試驗。,兒童哮喘控制評分表：,,,,Childhood Asthma Control Test(c-ACT),,,Asthma Control Questionnaire(ACQ),,,Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK),,,Composite Asthma Severity Inde

17、x (CASI),,,日間癥狀,,夜間癥狀,,緩解藥物使用,,活動水平,,癥狀控制,,,,急性發(fā)作情況,,肺功能,,藥物副反應(yīng),,治療因素,,,吸入方法,,,依從性,,,治療目標及顧慮,,合并癥,,,,,未來風(fēng)險,18,哮喘的評估,—5,歲及以下,,,,癥狀控制,哮喘癥狀控制情況,,哮喘癥狀控制水平,,,過去,4,周，患者存在：,,控制,部分控制,未控制,短期日間哮喘癥狀,>1,次,/,周,?,是,□,否,□,無,存在,,1-2,項,存在,,3-4,項,活動受限,(,活動少或容易累,),？,是,□,否,□,,,,使用緩解藥次數(shù),>1,次,/,周,是,□,否,□,,,,夜間覺醒或咳嗽？,是,□,

18、否,□,,,,,未來風(fēng)險,未來幾個月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險因素,,,未控制的哮喘癥狀,,前,1,年內(nèi),≥,1,次的嚴重哮喘急性發(fā)作,,,兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季）,,,環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時,,,患兒或家庭中重大的心理及社會經(jīng)濟學(xué)問題,,,維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng),發(fā)展為恒定氣流受限的危險因素,,多次住院的嚴重哮喘，合并支氣管擴張,藥物副作用的危險因素,,全身性：頻繁,OCS,,長期高劑量和,/,或強效,ICS,,局部性：中,/,高劑量或強效,ICS,，吸入方法錯誤，霧化或,pMDI,吸入激素未及時清理面部并保護眼睛,19,哮喘嚴重程度評估,,,

19、輕度,:,Step 1,或,Step 2,即可良好控制,中度,:,Step 3,治療達到控制,重度,:,需要,Step 4,或,5,治療,在確定,重度哮喘,診斷前需要首先排除以下幾點因素,:,,,吸入方法不當(dāng),(,大于,80%,的患者都可能存在此類問題,),,,藥物依從性差,,,哮喘診斷錯誤,,,存在合并癥或其他復(fù)雜情況,,,在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴露,20,GINA,2014,在兒科的應(yīng)用,,哮喘的定義、描述及診斷,,哮喘的評估,,哮喘的治療,——,努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化,,哮喘加重期的管理,,哮喘的初級預(yù)防,Updated 2014,,21,哮喘治療,——,長

20、期管理的目標,2012,,達到并維持癥狀控制,,維持正常的活動水平，包括體育鍛煉,,盡可能的維持肺功能在正常水平,,預(yù)防哮喘急性發(fā)作,,避免哮喘治療藥物副反應(yīng),,減少哮喘死亡率,,2014,,,達到癥狀良好控制并維持正?；顒铀?,,,控制未來風(fēng)險，將未來急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應(yīng)的危險降到最低,,22,,基于癥狀控制的哮喘管理,,,,,,,,,,,調(diào)整治療,哮喘治療藥物,,非藥物治療的管理策略,,可變危險因素的干預(yù)及治療,評估,診斷,,癥狀控制,&,危險因素（包括肺功能）,,吸入方法,&,依從性,,患者喜好,監(jiān)測,癥狀,,急性發(fā)作,,藥物副反應(yīng),,患者滿意度,,肺功能,,患兒及家長的

21、教育,,指導(dǎo)正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好的治療依從性,,,癥狀監(jiān)測,,,制定哮喘行動計劃,,,23,哮喘的藥物治療及管理策略,,哮喘治療藥物類型,,哮喘控制藥物起始治療的重要性：,,,早期開始低劑量,ICS,治療,與癥狀出現(xiàn),2-4,年后再行治療相比，,可更好的改善肺功能。,,已經(jīng)出現(xiàn)嚴重哮喘急性發(fā)作后，未行,ICS,治療的患者,與已經(jīng)開始,ICS,治療的患者相比，,遠期肺功能減低的程度和風(fēng)險更大,。,,對于過敏性哮喘的患兒，,早期治療并消除過敏原暴露,可更有利于改善遠期預(yù)后。,哮喘,控制藥物,緩解藥物,附加治療,24,STEP 1,,STEP 2,,STEP 3,,STEP 4,,,STE

22、P 5,按需使用的短效,β,2,受體激動劑,(SABA),,首選治療,備選方案,緩解藥物,低劑量,ICS,LTRA,,,低劑量茶堿,,低劑量,ICS/LABA,,低劑量,ICS,,,對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒可考慮給予,,(Evidence B),,中,/,高劑量,ICS,,,低劑量,ICS +LTRA,,(,或,+,茶堿,),,按需使用的,SABA,或低劑量,ICS/,福莫特羅,,高劑量,ICS +LTRA,,(,或,+,茶堿,),,添加低劑量,OCS,,中,/,高劑量,,ICS/LABA,轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療,,,e.g. anti-IgE,哮喘的階梯治療 （,6,歲以上）,癥狀、急性

23、發(fā)作或未來風(fēng)險未控制,,癥狀達到控制并維持,3,個月,+,急性發(fā)作風(fēng)險低,,但不建議貿(mào)然停用,ICS,,能快速起效的,LABA,福莫特羅，可與,SABA,一樣作為哮喘急性發(fā)作的緩解藥物使用，,但建議應(yīng)與,ICS,聯(lián)合使用而不要頻繁或長期的單獨使用,(Evidence A).,25,STEP 1,,按需使用,SABA,,低劑量,ICS,,,對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒可考慮給予,,(Evidence B),,,STEP 1:,按需使用哮喘緩解藥物,,（,6,歲及以上）,首選治療,:,,按需使用吸入性,SABA,,,偶發(fā)短期的日間癥狀,,,肺功能正常,,,無夜間覺醒,,,,癥狀發(fā)作較頻繁或存在急性發(fā)作

24、風(fēng)險,→,長期維持治療,(Evidence B).,,,e.g. FEV1<80%,個人最佳或預(yù)計值或,過去,12,個月內(nèi)有過急性發(fā)作,,,備選方案,:,,,每日低劑量,ICS,:,對于有,急性發(fā)作風(fēng)險,的患兒，應(yīng)在按需使用,SABA,的基礎(chǔ)上添加每日低劑量,ICS,治療,(Evidence B),,,不推薦常規(guī)使用的藥物,:,,,吸入性抗膽堿能藥物,(e.g.,異丙托溴銨,),,,口服,SABA,,,短效茶堿,首選治療,備選方案,緩解藥物,26,STEP 2,,按需使用,SABA,,低劑量,ICS,LTRA,,,低劑量茶堿,,,STEP 2:,低劑量控制藥物,+,按需使用緩解藥物

25、 （,6,歲及以上）,首選治療,:,,每日低劑量,ICS +,按需使用,SABA,,,,,,備選方案,:,,,LTRA,的有效性不及,ICS (Evidence,,A).,,,ICS/LABA,也可作為起始哮喘控制藥物：,,與單獨每日低劑量,ICS,相比可更好的減少癥狀并改善肺功能,,,但治療費用較高并在減少未來風(fēng)險方面與每日低劑量相當(dāng)。,,,,,,不推薦常規(guī)使用的藥物,:,,,緩釋茶堿,,色酮類藥物,(,奈多羅米或色甘酸鹽,),首選治療,備選方案,緩解藥物,,27,STEP 3,,低劑量,ICS/LABA,中,/,高劑量,ICS,,,低劑量,ICS +LTRA,,(,或,+,茶堿

26、,),,按需使用的,SABA,或,低劑量,ICS/,福莫特羅,,,首選治療,(12,歲以上,):,,低劑量,ICS/LABA +,按需使用,SABA,,低劑量,ICS/formoterol,聯(lián)合制劑可同時作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用,,,顯著減少急性發(fā)作次數(shù)并在相對較低劑量的,ICS,水平達到與其他治療方法相當(dāng)?shù)南刂疲?與固定劑量,ICS/LABA+,按需使用,SABA,和較高劑量,ICS+,按需使用,SABA,方法相比,(Evidence A),,,,首選治療,(6-11,歲,):,,中等劑量,ICS,+,按需使用,SABA,,,備選方案,:,,12,歲以上患兒也可選擇將,ICS

27、,增加到中等劑量，但有效性不如增加,LABA,。,,,低劑量,ICS+ LTRA(,或,+,茶堿,):,有效性不及首選方案,.,,STEP 3: 1-2,種控制藥物,+,按需使用緩解藥物,,（,6,歲及以上）,首選治療,備選方案,緩解藥物,28,STEP 4,,中,/,高劑量,,ICS/LABA,高劑量,ICS +LTRA,,(,或,+,茶堿,),,按需使用的,SABA,或,低劑量,ICS/,福莫特羅,,,首選治療,(12,歲以上,):,,中等劑量,ICS/LABA +,按需使用,SABA,,低劑量,ICS/formoterol,聯(lián)合制劑同時作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用,,,在過去一年

28、中有過,≥1,急性發(fā)作的患者中,在減少急性發(fā)作方面更有效,：與劑量相當(dāng)?shù)钠渌?ICS/LABA,聯(lián)合制劑或更高劑量的,ICS+,按需使用,SABA,治療相比,(Evidence,,A).,,,,維持治療的劑量可以按需要增加,.,,,,首選治療,(6-11,歲,):,,兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進一步評估和治療,,,,備選方案,:,,,中高劑量的布地奈德，一天分為四次給藥可能效果更好。,,,,大劑量,ICS/LABA:,中等劑量,ICS+LABA,和,/,或添加第三種控制藥物（,LTRA,或茶堿）仍效果不佳時可試驗性給予,3-6,個月治療觀察療效。,,,在中高劑量,ICS,基礎(chǔ)上添加,LTRA,或茶堿

29、,:,有效性不及首選方案,,STEP 4: 2,種或以上控制藥物,+,按需使用緩解藥物,,（,6,歲及以上）,首選治療,備選方案,緩解藥物,29,STEP 5,,轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療,,e.g. anti-IgE,添加低劑量,OCS,,按需使用的,SABA,或,低劑量,ICS/,福莫特羅,,首選治療,:,,兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進一步評估和治療，可考慮附加治療方案,,,,,,治療選擇,:,,Anti-IgE,,,痰液細胞學(xué)檢查并指導(dǎo)治療,,,支氣管熱成型術(shù)（尚僅有成人數(shù)據(jù)）,,,添加低劑量口服激素,,,STEP 5:,專業(yè)診療并考慮附加治療,,（,6,歲及以上）,首選治療,備選方案,緩解藥

30、物,30,STEP 1,,STEP 2,,STEP 3,,STEP 4,,按需使用,SABA,,每日低劑量,ICS,LTRA,,間歇使用,ICS,,加倍使用,,“,低劑量,”,ICS,低劑量,ICS +LTRA,,,,添加,LTRA,,,增加,ICS,頻次,,,增加間歇使用,ICS,,繼續(xù)控制治療并及時轉(zhuǎn)診至?？七M一步診治,5,歲及以下兒童哮喘的階梯治療,,,可考慮,,間歇使用,ICS,,首選治療,備選方案,緩解藥物,31,STEP 1,,,可考慮,,間歇使用,ICS,,首選治療,備選方案,緩解藥物,按需使用,SABA,,STEP 1:,按需使用吸入,SABA,首選治療,:,,按需使用吸入,S

31、ABA,,,備選方案,:,,可考慮,間歇使用,ICS,:,,,間斷病毒誘發(fā)的喘息且喘息間期無癥狀的患兒：吸入,SABA,效果欠佳時,,,注意正確使用及護理,,,,不推薦使用,:,,,,口服,SABA,32,STEP 2,,按需使用,SABA,,,STEP 2:,起始控制藥物治療,+,按需使用,SABA,首選治療,:,,每日低劑量,ICS +,按需使用,SABA,,,療程應(yīng)至少維持,3,個月，,以使療效得到充分發(fā)揮,:,,,,符合哮喘典型癥狀特征但控制不佳，或每年,≥3,急性發(fā)作,的患兒，應(yīng)給予長期控制藥物維持治療。,,,,癥狀雖不典型但喘息發(fā)作頻繁（,e.g. 6-8,周一次）的患兒，給予試驗

32、性,ICS,治療并至少維持,3,個月。,,,備選方案,:,,,間歇使用,ICS:,,頻繁發(fā)生病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童和間斷出現(xiàn)哮喘癥狀的患兒，可考慮按需或間歇使用,ICS,,但最好在每日規(guī)律使用,ICS,一段時間（試驗性治療）后。,,,LTRA:,,持續(xù)型哮喘,:,僅在一定程度上減少癥狀。,.,,復(fù)發(fā)性病毒誘發(fā)喘息,:,可改善某些癥狀，,但無法減少住院、口服激素治療，或增加無癥狀天數(shù),(Evidence A),。,,,,每日,,低劑量,ICS,LTRA,,間歇使用,ICS,,首選治療,備選方案,緩解藥物,33,,STEP 3,,按需使用,SABA,,首選治療,:,,將起始治療的每日低劑量,IC

33、S,加倍,,維持,3,個月后再評估。,,,,備選方案,:,,低劑量,ICS,基礎(chǔ)上再加,LTRA,,(Evidence D).,STEP 3:,增加控制藥物治療,+,按需使用,SABA,加倍使用,,“,低劑量,”,ICS,低劑量,ICS +LTRA,,在升階梯治療之前應(yīng)先確認,:,,,哮喘診斷是否正確,,,檢查并糾正吸入裝置使用方法,,,確認藥物治療依從性良好,,,除外環(huán)境中危險因素暴露,(e.g.,過敏原或煙草,),首選治療,備選方案,緩解藥物,34,STEP 4,,按需使用,SABA,,首選治療,:,,轉(zhuǎn)診至專科進一步診治,,,,,,備選方案,:,,,,進一步增加,ICS,劑量,(,并增加

34、,ICS,使用頻率,),：幾周內(nèi),,,如果急性發(fā)作問題突出，可在規(guī)律每日,ICS,治療的基礎(chǔ)上,增加間歇,ICS,使用。,,,增加,LTRA,,茶堿,,,或低劑量,OCS.,STEP 4:,繼續(xù)控制藥物治療并轉(zhuǎn)至專科診治,,添加,LTRA,,,增加,ICS,頻次,,,增加間歇使用,ICS,,繼續(xù)控制治療并及時轉(zhuǎn)診至?？七M一步診治,首選治療,備選方案,緩解藥物,35,ICS,每,,日,,劑,,量,,等,,級,,5,歲及以下兒童,,每日,ICS,最低劑量,,,霧化吸入布地奈德藥物代謝率兒童更快,,受潮氣量影響，患兒經(jīng)霧化吸入的實際藥量隨年齡減少而減少,,——,故,5,歲以下布地奈德霧化吸入每日最低

35、劑量高于,6-11,歲年齡組,,,,36,,,吸入裝置選擇,壓力定量氣霧劑（,pMDI,）,,,首選吸入裝置，,但該推薦基于,β,2,-,受體激動劑,pMDI,裝置數(shù)據(jù)。,,pMDI+,儲霧罐的操作和使用過程可顯著影響實際藥物輸出量,,,儲霧罐容量,,pMDI,噴霧時機和頻率,,,活瓣運動,,,儲霧罐內(nèi)壁靜電對藥品的吸附,,幼兒僅可依賴的吸入技術(shù)為潮式呼吸。,,霧化是,5,歲以下兒童中確切可行的有效吸入替代裝置。,37,霧化吸入治療的有效性評價,McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28.,霧化吸入布地奈德與其他裝置及哮

36、喘藥物治療相比可顯著減少哮喘患兒反復(fù)急診或住院風(fēng)險,非霧化,ICS,霧化吸入布地奈德,肥大細胞穩(wěn)定劑,白三烯受體拮抗劑,長效,β2,受體激動劑,38,,日常劑量調(diào)整,:,布地奈德,/,福莫特羅,or,倍氯米松,/,福莫特羅,上述兩種,ICS/,福莫特羅聯(lián)合制劑的日常劑量可由患者自己根據(jù)癥狀，在每日維持劑量的基礎(chǔ)上臨時調(diào)整使用次數(shù)和用量。,短期內(nèi)升階梯治療,(1-2,周,):,短期內(nèi)臨時增加,ICS,劑量。,e.g.,病毒感染高峰或季節(jié)性過敏原暴露時,維持治療升階梯,(,至少,2-3,個月,),哮喘管理,----,升,階梯治療,39,,哮喘癥狀控制良好且肺功能情況穩(wěn)定,≥3,個月,(Eviden

37、ce D),降階梯治療的時機,:,無呼吸道感染,,,無外出旅行等,每次降階梯都是一次試驗性治療,:,,詳細記錄哮喘現(xiàn)狀,,,提供清晰的指導(dǎo)并撰寫哮喘管理行動計劃,,,保證充足的藥品供應(yīng)以備必要時恢復(fù)至之前的治療劑量，,嚴密觀察癥狀和,/,或檢測,PEF,,隨訪。,降階梯治療時,ICS,劑量可每,3,個月減少,25%,至,50% (Evidence B),哮喘管理,----,降,階梯治療,40,哮喘管理的非藥物性干預(yù),,體育鍛煉,,呼吸訓(xùn)練,,控制體重,,減少煙草暴露,,避免室內(nèi)外過敏原,,暴露及空氣污染,,疫苗接種,,過敏原免疫治療,,避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物,,保持心理健康,,健康飲食

38、,41,GINA,2014,在兒科的應(yīng)用,,哮喘的定義、描述及診斷,,哮喘的評估,,哮喘的治療,——,努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化,,哮喘急性發(fā)作期的管理,,哮喘的初級預(yù)防,Updated 2014,,42,,,,,,哮喘急性發(fā)作的定義,,,呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進行性加重，并肺功能進一步減低。,,,,因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。,,,,通常由外部因子誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和,/,或哮喘控制藥物維持治療的依從性差。,‘Episodes’,,‘Attacks’,,‘Acute severe asthma’,,‘flare-up’,,5,歲以下兒童急性發(fā)

39、作,早期癥狀,：,,,,急性或亞急性喘息或呼吸困難。,,,咳嗽加重，尤其在夜間。,,,嗜睡或活動耐量減低。,,,日間活動受影響，包括喂養(yǎng)困難。,,,緩解藥物治療效果不佳。,早識別,,早干預(yù),43,,既往有過嚴重哮喘發(fā)作需要氣管插管及機械通氣,,,過去一年中因哮喘住院或急診治療,,正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素,,,目前未使用,ICS,治療,,SABA,過量使用,,有精神疾病病史或心理問題,,藥物治療依從性差和,/,或哮喘行動計劃執(zhí)行不佳,,伴食物過敏,,增加哮喘相關(guān),,,,,,的因素,死亡風(fēng)險,,識別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險患兒,,44,,,哮喘加重的自我（家庭）管理（,6,歲及以上）,,,

40、重復(fù)使用吸入性,SABA,,,,提高,ICS,劑量：,,,,可提高至日常劑量的四倍,（最高可達,2000mcg/dayBDP,等效劑量）,,,有助于防止哮喘加重進展為嚴重急性發(fā)作,,,顯著減少,OCS,治療需要,,,,增加低劑量,ICS/,福莫特羅聯(lián)合制劑的使用,:,,,福莫特羅每日最高劑量為,72mcg/day.,,,在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。,,,,口服激素治療：,,,如果,PEF,或,FEV1<60%,最佳或預(yù)計值,,,或癥狀,48,小時還未改善，可給予強地松,40mg 3-5,天。,,,45,,5,歲及以下患兒哮喘加重的家庭管理,,,吸入,SABA,

41、,,2,吸,* 3,次，間隔,20,分鐘,識別早期癥狀,,開始早期干預(yù),高劑量,ICS,,,總量可達,1600,μ,g/,天,(,布地奈德,pMDI+,儲霧罐,),，分四次給藥效果更好,(Svedmyr J, 1999),,,最長療程可達,10,天,,在上呼吸道感染或急性發(fā)作的早期癥狀出現(xiàn)時即開始治療：,早識別早干預(yù)、預(yù)先治療,,,正確使用裝置,,,密切觀察加強護理預(yù)防藥物副反應(yīng)。,,布地奈德,400,μ,g pMDI+,儲霧罐,,布地奈德,1mg,霧化吸入,,,46,劇烈的煩躁,使用,SABA,后癥狀不能迅速緩解,SABA,使用后癥狀緩解的持續(xù)時間,,進行性縮短,1,歲以下嬰兒數(shù)小時內(nèi)需要,

42、多次重復(fù)使用,SABA,需緊急就醫(yī)的指征,,,嚴重程度,,評估,47,,兒童哮喘急性發(fā)作急診起始藥物治療,,,,吸氧,:,,面罩給氧,24%,,(1L/minute),或通過氧氣驅(qū)動霧化裝置同時給予,SABA,霧化吸入。,,SABA:,,,通過儲霧罐給予,2-6,吸或霧化給予,2.5mg,沙丁胺醇（或等效劑量其他,SABA,），第一小時內(nèi)每,20,分鐘重復(fù)一次，然后重新評估。若,3-4,小時內(nèi),SABA,應(yīng)用超過,10,吸則需住院治療。,,,,,,48,,兒童哮喘急性發(fā)作急診起始藥物治療,,,全身激素,:,,,,口服強地松,(2,歲以下,1-2mg/kg,最大劑量,20mg/,天；,2-5,歲

43、,30mg/,天；,5,歲以上,40mg/,天；療程,3-5,天即可直接停藥,),,或在第一天給予靜脈輸入甲強龍,1mg/kg,，,6,小時一次。,,ICS,,,如已經(jīng)開始控制藥物治療，急性期期間應(yīng)繼續(xù)維持治療,,,如之前未給予,ICS,，應(yīng)立刻起始,ICS,治療,,,兒童,ICS,起始治療劑量應(yīng)為前述表格中每日低劑量的兩倍，并維持數(shù)周至數(shù)月。,,,高劑量,ICS,(,布地奈德,pMDI 1600,μ,g/day,或當(dāng)量,, 5-10 days),可有助于減少,OCS,。,,,49,,兒童哮喘急性發(fā)作急診起始藥物治療,,,異丙托溴銨,:,,,中,-,重度哮喘急性發(fā)作的輔助治療，在第一小時內(nèi)給予

44、,2,噴,80,μ,g,（或霧化,250,μ,g,），,20,分鐘重復(fù)一次。,,,霧化硫酸鎂,:,重度急性發(fā)作也可考慮。,,LTRA,：,有效性存在爭議。,,,,,,50,GINA,2014,在兒科的應(yīng)用,,哮喘的定義、描述及診斷,,哮喘的評估,,哮喘的治療,——,努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化,,哮喘急性發(fā)作期的管理,,哮喘的初級預(yù)防,Updated 2014,,51,,哮喘的預(yù)防,,,,哮喘的發(fā)生發(fā)展和持續(xù)是,基因,-,環(huán)境相互作用,的結(jié)果。,,,5,歲及以下兒童初級哮喘預(yù)防的建議,:,,,孕期及出生后第一年盡量避免煙草暴露,,,鼓勵自然分娩,,,鼓勵母乳喂養(yǎng),,,出生后第一年內(nèi)盡量避免使用對乙酰氨基酚和廣譜抗生素,,,,52,總結(jié),哮喘是一種異質(zhì)性（,heterogeneous,）疾病。,,,,強調(diào)哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。,,,吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ)，為改善預(yù)后應(yīng)盡早起始治療，,12,歲以下患兒首選,ICS+,按需使用,SABA,，升階梯治療首選增加,ICS,劑量。,,,,在治療方案進階前，必須弄清并解決吸入裝置使用不當(dāng)或藥物治療依從性不佳問題，以確認達到藥物治療效果的最大化。,,,,強調(diào)哮喘的自我管理，,5,歲及以下患兒進行家庭治療時應(yīng)及時識別哮喘急性發(fā)作的早期癥狀，并盡早開始藥物治療干預(yù)。,,,53,,54,