《冠心病外科治療及監(jiān)護(hù)推選優(yōu)秀ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《冠心病外科治療及監(jiān)護(hù)推選優(yōu)秀ppt（33頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,冠心病外科治療(zhlio)及監(jiān)護(hù),第一頁，共33頁。,術(shù)前,冠狀動脈狀況(幾支病變，血管條件）,心功能狀況（LVEF、左室大小、有無室壁瘤及二尖瓣反流、有無心梗）,肺功能（吸煙史？哮喘史？術(shù)前血氧？）,有無肝腎功能不全,有無腦梗、頸動脈狹窄,有無高血壓、糖尿病,其它(q

2、t)情況,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù),第二頁，共33頁。,術(shù)中,什么手術(shù)（橋、瘤、瓣）,體外或非體外,橋血管流量(liling),意外情況（緊急轉(zhuǎn)機(jī)）,何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助）,用藥情況,特殊情況,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù),第三頁，共33頁。,術(shù)后監(jiān)護(hù)(jinh),常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目:EKG BP HR BR CVP 體溫 尿量 引流液量（創(chuàng)面滲、出血；胸、腹水；胃腸引流）血、尿常規(guī) 血?dú)?血電解質(zhì) 胸部 X-ray 神志、末梢循環(huán)(xnhun)、皮膚組織浮腫,特殊監(jiān)測項(xiàng)目,SW導(dǎo)管、CCO、SVO2 呼吸功能監(jiān)測 血、

3、尿生化檢驗(yàn)（BUN CR 血糖 心肌酶）細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù),第四頁，共33頁。,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù),術(shù)后處理基本內(nèi)容,保證麻醉恢復(fù)過程的平穩(wěn),維持穩(wěn)定(wndng)的循環(huán)功能,水、電解質(zhì)、酸堿平衡,及時有效的藥物輔助治療,防治術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后處理特殊內(nèi)容,低心排的處理（循環(huán)輔助裝置的應(yīng)用）,呼吸功能不全的處理,腎功能衰竭的處理,腦部并發(fā)癥的處理,感染與抗菌素的選擇,第五頁，共33頁。,一心率(xn l),心率增快，心肌耗氧量也相應(yīng)增加，舒張期縮短，冠脈血供減少；適當(dāng)(shdng)減慢心率，有利于搭橋

4、術(shù)后心臟血供。,心功能比較好時，心率6080次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率進(jìn)行代償時，也有達(dá)到100110次/分者。,第六頁，共33頁。,心率(xn l)過快,原因：麻醉淺、疼痛、發(fā)熱、容量不足、心功能不全、心肌缺血,處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫、補(bǔ)充容量、處理心功能不全及心肌缺血,無明顯低心排時，可應(yīng)用(yngyng)受體阻滯劑：,半衰期較短的艾司洛爾(比較安全)靜脈注射1020mg/次或持續(xù)靜脈泵入,美托洛爾mg/次（半衰期2.5小時）,氨酰心安6.2512.5mg舌下含服或胃管入,第七頁，共33頁。,心率(xn l)過慢,65425mg iv,多巴酚丁胺靜脈(jngmi)

5、泵入,心臟起搏,第八頁，共33頁。,二血壓(xuy),搭橋術(shù)后維持滿意的血壓，對維持心肌灌注至關(guān)重要。血壓升高耗氧量增加；血壓降低(jingd)，心肌灌注就會減少，心功能減低，心排出量減少，就會進(jìn)入低血壓低心排低血壓的惡性循環(huán)。,術(shù)前合并高血壓的病人術(shù)后血壓控制在不低于術(shù)前血壓的20-30mmhg。,第九頁，共33頁。,術(shù)后低血壓,1、術(shù)后低心排,心功能不全(心肌收縮力),心率或心律(xn l)的變化(前負(fù)荷或),血容量不足(前負(fù)荷),肺血管阻力高(前負(fù)荷),心包填塞(前負(fù)荷),周圍血管阻力高(后負(fù)荷),第十頁，共33頁。,心功能不全,手術(shù)前存在心功能不全：多支病變、反復(fù)心梗、大室壁瘤、合并瓣

6、膜病,手術(shù)引起的心功能不全：心肌保護(hù)(boh)差、再血管化不完全或失敗（圍手術(shù)期心肌梗死）,手術(shù)后處理不當(dāng)所致的心功能不全：血管活性藥物應(yīng)用不當(dāng)、血容量補(bǔ)充不當(dāng)、呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng),第十一頁，共33頁。,心功能不全的藥物(yow)治療,強(qiáng)心,多巴胺、多巴酚丁胺，腎上腺素,磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）,地高辛、鈣劑,利尿(l nio),補(bǔ)充足夠的膠體、利尿(l nio),擴(kuò)血管,硝普鈉、硝苷,第十二頁，共33頁。,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,體外膜式氧合器氧合支持（ECMO）,心室機(jī)械(jxi)輔助裝置（VAD）,機(jī)械(jxi)輔助循環(huán),第十三頁，共33頁。,機(jī)械輔助循環(huán)(xnhun)的比較,IAB

7、P：方便操作、費(fèi)用低、有非常多的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。最佳(zu ji)適應(yīng)癥：冠狀動脈供血障礙的各種并發(fā)癥，效果肯定。但對于瓣膜病的支持非常有限，對于右心功能不全的支持也非常有限。,心臟輔助裝置：對于瓣膜病、手術(shù)的一過性的心功能障礙、包括冠心病的均有效。但費(fèi)用高，單純一個心室的支持效果不佳，最好需要雙心室同時支持,ECMO：能夠同時進(jìn)行心肺輔助，比心臟輔助簡單。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。,第十四頁，共33頁。,第二十一頁，共33頁。,血壓(xuy)增高的同時伴心率增快，可選用合心爽靜脈注射15g/kg.,d病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯等,術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平靜脈注射0.,第二十九

8、頁，共33頁。,利尿(l nio),a電解質(zhì)紊亂:低血鉀、酸中毒、低氧血癥,處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫、補(bǔ)充容量、處理心功能不全及心肌缺血,懷疑或診斷有心肌缺血，應(yīng)根據(jù)情況隨時重復(fù)心電圖檢查。,多巴胺、多巴酚丁胺，腎上腺素,一心率(xn l),術(shù)后低血壓,2、高排低阻,原因,圍手術(shù)(shush)期擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,高體溫,感染中毒性休克,過敏性休克,第十五頁，共33頁。,Swan-Ganz導(dǎo)管(dogun)顯示高排低阻，心輸出量往往達(dá)到510L/min，體循環(huán)阻力指數(shù)往往在800之間。,應(yīng)早用去甲腎上腺素、苯腎。去甲腎上腺素的劑量可以從0.010.2g/kg.min甚至更高，或者苯腎從13g/kg

9、.min或更高，以達(dá)到滿意的血壓為目的。,第十六頁，共33頁。,術(shù)后高血壓,術(shù)后大部分的血壓升高，均為一過性，治療應(yīng)充分考慮其一過性的時相，盡可能應(yīng)用半衰期短的藥物。,術(shù)后的血壓升高多出現(xiàn)(chxin)于術(shù)后帶氣管插管階段，多因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足；應(yīng)首選充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。,鈣通道阻滯藥中尼卡地平和地爾硫卓（合心爽）最常用,術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平靜脈注射0.12g/kg.min。預(yù)防動脈橋痙攣效果最好，負(fù)性肌力作用較小。尤其適于用橈動脈的CABG患者。缺點(diǎn)是反射性心率增加。,第十七頁，共33頁。,血壓(xuy)增高的同時伴心率增快，可選用合心爽靜脈注射15g/kg.min或持續(xù)靜脈泵入。心功能

10、不好時，要注意合心爽的負(fù)性肌力作用。血壓(xuy)高比血壓(xuy)低安全。,硝普鈉沒有負(fù)性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺點(diǎn)是不擴(kuò)張冠狀動脈，在心功能不好的患者也可應(yīng)用。,第十八頁，共33頁。,三、容量(rngling)支持,容量判定：包括血壓、中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓，四肢末梢溫度、濕度，每小時(xiosh)尿量和比重等綜合判定。,常溫搭橋手術(shù)后，因早期復(fù)溫不足，周圍血管處于相對收縮狀態(tài)，隨著溫度的升高，需要注意容量不足的情況，發(fā)現(xiàn)不足時及時補(bǔ)充。,第十九頁，共33頁。,四、心電圖檢查(jinch),ECG是冠心病搭橋術(shù)后早期有無心臟缺血的重要的監(jiān)測指標(biāo)，比心肌酶譜反應(yīng)快。,應(yīng)連續(xù)、動態(tài)

11、觀察心電圖，一定要和術(shù)前對比(dub)，綜合觀察心電圖Q波、ST-T段改變。,返回ICU后應(yīng)立即行全導(dǎo)心電圖檢查，以后每12小時一次。懷疑或診斷有心肌缺血，應(yīng)根據(jù)情況隨時重復(fù)心電圖檢查。同時檢查相應(yīng)的心肌酶譜和肌鈣蛋白，以進(jìn)一步確診。,第二十頁，共33頁。,五、心律失常(xn l sh chn),CABG術(shù)后比較常見，以房顫、室性心律失常、室上性心動過速多見。處理原則：首先檢查呼吸、容量、電解質(zhì)、發(fā)熱、血管活性藥、有無心肌缺血等，消除可能引起心律失常的原因后才考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。,導(dǎo)致心律失常的因素:,a電解質(zhì)紊亂:低血鉀、酸中毒、低氧血癥,b低灌注(gunzh):血容量不足、低心排,c圍

12、術(shù)期心肌缺血:搭橋不通、冠狀動脈痙攣.,d病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯等,第二十一頁，共33頁。,1室性心律失常(xn l sh chn),偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，單一形態(tài)，沒有明顯的RonT現(xiàn)象，暫不需要處理。,頻發(fā)室早，多種形態(tài)，心電圖無心肌缺血，應(yīng)先用利多卡因1mg/kg靜推，有效后改為持續(xù)1mg/kg.h靜脈泵入。,頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡因效果不佳時，應(yīng)加用胺碘酮，第1小時150300mg，之后按照每天6003000mg的量持續(xù)泵入。36個小時后會(hu hu)有比較明顯的效果。胺碘酮半衰期比較長，起效慢，一定要有耐心。,第二十二頁，共33頁。,部分心律失常嚴(yán)重的

13、患者，需要口服胺碘酮維持(wich)，維持(wich)劑量胺碘酮0.2g，每日3次。,竇緩伴室性心律，這時的室性心律往往是代償性，應(yīng)用6542將心率提升后，室性心律會消失。而不需要應(yīng)用利多卡因或者胺碘酮。,第二十三頁，共33頁。,2,室上性心動過速,當(dāng)確信沒有心肌缺血時，可應(yīng)用西地蘭0.2mg靜脈注射，最大可以用到0.81.0mg，如果(rgu)無效就不必再用。,無明顯低心排的室上性心動過速時，可應(yīng)用受體阻滯劑：如靜脈注射半衰期較短的艾司洛爾1020mg/次(半衰期只有913分鐘，比較安全)，或美托洛爾13mg/次（半衰期2.5小時），或氨酰心安6.2512.5mg舌下含服，每日23次，以控制

14、心率。,第二十四頁，共33頁。,合并高血壓者，合心爽5mg靜脈推注可能會有效。,以上效果(xiogu)不明顯時，也可以應(yīng)用胺碘酮治療，一般劑量為6001400mg/d靜脈泵入。,第二十五頁，共33頁。,3,房顫,冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫發(fā)生率約20.4%，容量不足和低血鉀是主要誘因，應(yīng)給予及時補(bǔ)充；上述原因后，可應(yīng)用洋地黃類藥物或胺碘酮。,口服受體阻滯劑還可減少(jinsho)CABG術(shù)后房顫的發(fā)生。,洋地黃主要用來降低心室率，其轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用很小?？蓱?yīng)用西地蘭0.2mg靜脈注射，最大可以用到0.81.0mg，,第二十六頁，共33頁。,將房顫轉(zhuǎn)為竇律，用胺碘酮6001200mg/24h持續(xù)泵入，36

15、小時后，部分患者就會轉(zhuǎn)為竇性心律，可再維持23個小時。,術(shù)前房顫或以上(yshng)治療無效時，往往都合并有其他病變，此時不必再轉(zhuǎn)復(fù)，而改用洋地黃或受體阻滯劑降低心室率即可。,第二十七頁，共33頁。,六、術(shù)后出血(ch xi)的處理,胸液量超過4ml/kg.h，應(yīng)盡早手術(shù)；2 4 ml/kg.h之間可嚴(yán)密觀察,應(yīng)判定到底是什么類型的出血，針對原因采取措施，有手術(shù)適應(yīng)征的立即手術(shù)止血。,監(jiān)測ACT及血栓彈力圖：魚精蛋白中和不夠，造成廣泛的滲血，需追加魚精蛋白使ACT恢復(fù)到術(shù)前水平。個別人肝素反跳，即使(jsh)曾經(jīng)ACT正常，也應(yīng)該再次復(fù)查。,CABG術(shù)后原則不用止血藥。如立止血、止血敏、止血芳

16、酸等。,第二十八頁，共33頁。,適當(dāng)(shdng)補(bǔ)充凝血因子如新鮮冰凍血漿,鈣離子是重要凝血因子，大量輸庫血使血鈣減低，盡快將血鈣補(bǔ)充到1.20 mmol/L左右，對促進(jìn)凝血功能恢復(fù)有較大的幫助。,二次手術(shù)、嚴(yán)重粘連或轉(zhuǎn)機(jī)時間較長者，發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少或功能低下時，及時補(bǔ)充新鮮血小板。,第二十九頁，共33頁。,鈣離子是重要凝血因子，大量輸庫血使血鈣減低，盡快將血鈣補(bǔ)充到1.,洋地黃主要用來降低心室率，其轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用很小。,1室性心律失常(xn l sh chn),而不需要應(yīng)用利多卡因或者胺碘酮。,六、術(shù)后出血(ch xi)的處理,心室機(jī)械(jxi)輔助裝置（VAD）,a電解質(zhì)紊亂:低血鉀、酸中毒、低氧血癥,尤其適于用橈動脈的CABG患者。,合并高血壓者，合心爽5mg靜脈推注可能會有效。,但費(fèi)用高，單純一個心室的支持效果不佳，最好需要雙心室同時支持,心包填塞(前負(fù)荷),心功能比較好時，心率6080次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率進(jìn)行代償時，也有達(dá)到100110次/分者。,個別人肝素反跳，即使(jsh)曾經(jīng)ACT正常，也應(yīng)該再次復(fù)查。,補(bǔ)充足夠的膠體、利尿(l nio