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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/9/23,,?#?,,麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展,,麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展,內 容,1,臨床麻醉進展,2,急救、復蘇進展,3,疼痛診療進展,內 容1臨床麻醉進展2急救、復蘇進展3疼痛診療進展,2,麻醉相關概念,麻醉,（,anesthesia,，希臘文,narcosis,），顧名思義，麻為麻木麻痹，醉為酒醉昏迷。,麻醉的含義,是用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時,（可逆性）,失去感覺，以達到無痛的目的進行手術治療。,麻醉學,（,anesthesiology,）則是運用有關麻醉的基礎理論、臨床知

2、識和技術以消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學。,麻醉相關概念麻醉（anesthesia，希臘文narcosi,3,臨床麻醉,（,clinical anesthesia,）,重癥治療,（,intensive care,）,急救復蘇,（,first-aid and resuscitation,）,疼痛治療,（,pain management,）,麻醉學,(Anesthesiology),,臨床麻醉（clinical anesthesia） 麻醉學,4,麻省總醫(yī)院（,MGH,）的,Ether Dome,,（,“,乙醚廳,”,）,麻省總醫(yī)院（MGH）的Ether Dome（

3、“乙醚廳”）,5,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,6,,在美國馬塞諸塞州劍橋市 的褐山公墓里立著這樣一塊墓志銘：“,因為他，手術的疼痛得以預防和消除。,在他之前，手術極度痛苦；在他之后，科學戰(zhàn)勝了疼痛,”。這里紀念的就是,威廉·T·G·莫頓,（William Thomas Green Morton）。,在醫(yī)學史家的眼中，,1846年10月16日,，莫頓是第一個在新聞媒體前將吸入麻醉帶給世人的。,在他之后，科學戰(zhàn)勝了疼痛,在他之后，科學戰(zhàn)勝了疼痛,7,美國,----,國家醫(yī)生節(jié),每年的,3,月,30,日。,為了紀念第一位實施乙醚麻醉的醫(yī)師,LONG,。他在,1842,年,3,月,3

4、0,日,為一位手術患者實行了全世界第一例乙醚麻醉。,但是，他的工作直到,1848,年才被報道。美國為他發(fā)行了一枚紀念郵票。但他的家鄉(xiāng)人并不滿意。后經(jīng)國會參眾兩院通過后，由美國總統(tǒng)布什（老布什）于,1993,年簽署總統(tǒng)令，成為美國國家醫(yī)生節(jié)。,美國----國家醫(yī)生節(jié)每年的3月30日。,8,1846.12.21,，,Robert Liston,,在吸入乙醚麻醉下做了首例截肢術,1846.12.21，Robert Liston 在吸入乙,9,Robert Liston,(1794-1847),，小李飛刀,300 percent mortality,，,,一刀奪三命！,Robert Liston?(

5、1794-1847)，小李飛刀,10,吸入麻醉（,inhalational A.,）,靜脈麻醉（,intravenous A.,）,全身麻醉,（,general anesthesia,）,表面麻醉（,topical A.,）,浸潤麻醉（,infiltration A.,）,神經(jīng)阻滯（,nerve block,）,神經(jīng)叢阻滯（,nerve plexus B.,）,硬膜外阻滯（,epidural B.,）,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（,subarachnoid B.,）,骶管阻滯（,caudal B.,）,局部麻醉,（,local anesthesia,）,麻醉分類,,,,吸入麻醉（inhalational

6、A.）全身麻醉表面麻醉（,11,,麻醉藥經(jīng)呼吸道進入肺泡，進行氣血交換進入血循環(huán)，最后到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉,作用。,吸 入 麻 醉,(,inhalational anesthesia,),麻醉藥經(jīng)呼吸道進入肺泡，進行氣血交換進入血循,12,吸入麻醉藥,的發(fā)展,吸入麻醉藥的發(fā)展,13,吸入麻醉藥的麻醉強度與油,/,氣分配系數(shù)（,λ,油,/,氣）有關,藥物,分子量,λ,油,/,氣,(37,℃,),MAC(vol%),氧化亞氮,44,1.4,104,恩氟烷,184,96.5,1.68,異氟烷,184,90.8,1.15,七氟烷,200,47.2,2.05,地氟烷,168,18.7,6.0

7、0,吸入麻醉藥的麻醉強度與油/氣分配系數(shù)（λ油/氣）有關 藥物分,14,15,血,/,氣分配系數(shù),（,溶解度）小，肺泡麻藥濃度增加可以更快，麻醉的誘導和蘇醒都快！,常用,吸入麻藥的,血,/,氣,分配系數(shù)，,按,其相對溶解度從小到大排列,:,地氟醚,:,0.45,< N,2,O:,0.47,<,七氟醚,:,0.65,,<,異氟醚,:,1.4,＜安氟醚,:,1.8,＜氟烷,:,2.5,＜乙醚,:,12.0,,＜甲氧氟烷,:,15.0,血,/,氣分配系數(shù),15 血/氣分配系數(shù)（溶解度）小,不同麻醉劑的血氣分配系數(shù),,,,,,,,地,氟烷,氧化亞氮,七氟烷,異氟烷,恩氟烷

8、,氟烷,0.45,0.47,0.65,,1.43,1.8,2.5,,,1,,2,,3,血氣分配系數(shù),不同麻醉劑的血氣分配系數(shù) 地氟烷氧化亞氮七氟烷異氟烷恩,16,,,,,,七氟醚的藥理特點,溶解度低,,血流動力學穩(wěn)定,,對呼吸系統(tǒng)影響小,無刺激性氣味,呼吸道刺激最小，可接受度高,卓越的安全性記錄,與其它麻醉劑引起的不良事件發(fā)生率相似,,17,靜脈全身麻醉,----,藥物,靜脈全身麻醉----藥物,18,靜脈全麻,--,靶控輸注（,TCI,）,靶控輸注是指,容許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度,，并,通過,調整靶濃度來控制麻醉的深淺,靜脈全麻--靶控輸注（TCI）靶控輸注是指容許麻

9、醉醫(yī)生按不同,19,得普利麻,?,的,藥代動力學特,性,效應室,中央室,V,1,清除,k,10,k,12,k,21,第二室,k,13,k,31,第三室,k,eo,藥物在各室間,平衡示意圖,靜脈,輸注,k,1e,開放,的,三室模型,模擬圖,1,2,3,中央室代表血液或血漿,第二室代表血液高灌流的組織,第三室代表血液低灌流的組織,K,21,k,12,k,31,k,13,和,k,1e,是室間分布速率常數(shù),K,10,是中央室消除速率常數(shù),K,e0,是效應室消除速率常數(shù),得普利麻?的藥代動力學特性效應室中央室V1清除k10k12k,20,病人類別,平均維持麻醉的靶濃度,健康成人,患者,(,ASA I,或

10、,II),3.0,～,6.0μg/ml,心臟病人 (,ASA II, III,或,IV),2.8,～,3.4 μg/ml,,> 55,歲,3.5 μ,g/ml,‘Diprifusor’ TCI麻醉維持時的靶濃度,病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人患者 (ASA I 或,肌肉松弛劑,----,常用非去極化肌松藥的藥效學,分類,藥物,ED95,(mg/kg),氣管插管劑量,(mg/kg),起效時間,(min),作用時間,(min),恢復指數(shù),(min),短效藥,米庫氯銨,0.07,0.2,3~5,15~25,6~8,,阿曲庫銨,0.25,0.5,3~4,35~45,10~15,中效藥,順式阿曲庫

11、銨,0.05,0.1,4~6,40~50,10~15,,羅庫溴銨,0.3,0.6,1.5~3,30~40,10~15,,維庫溴銨,0.05,0.1,3~4,35~45,10~15,長效藥,潘庫溴銨,0.05,0.15,3~5,90~120,30~45,,哌庫溴銨,0.05,0.1,3~5,90~120,30~45,肌肉松弛劑----常用非去極化肌松藥的藥效學分類藥物ED9,22,肌松藥的代謝與清除,肌松藥 腎排 肝排 代謝方式 代謝產(chǎn)物的活性,,(%) (%),,順式,阿曲庫銨,,10-15,Hofmann (,80),,琥

12、珀膽堿,1-2 ChEase (90),母藥的,1/50,阿曲庫銨,10-40,肝內酯酶,(60),,,,Hofmann (30),維庫溴銨,20-30 70-80,肝臟,(40-80),10%,的代謝產(chǎn)物有 母藥,50%,的肌松作用,羅庫溴銨,30 70,肝臟,,(50),,,,,肌松藥的代謝與清除肌松藥 腎排 肝排,23,肌松監(jiān)測,—,TOF,四個成串刺激,(train of four stimulation,，,TOF):,一串由四個頻率為,2Hz,、波寬為,0.2-0.3ms,的矩形波組

13、成的成串刺激波，引起四個肌顫搐，連續(xù)刺激時間距為,10-12s,肌松監(jiān)測 — TOF四個成串刺激(train of four,24,肌松藥起效、維持以及作用消失示意圖（,TOF,）,肌松藥起效、維持以及作用消失示意圖（TOF）,25,肌松藥,殘,余,作用,2002,2001,2000,,,1997,Eriksson,TOF ≥90%,,,Engboack,TOF ≥80%,1989,,Ali,TOF >70%,,1974,安 全,,肌松藥殘余作用20021997Eriksson Engboa,26,麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛,”,,,可視化麻醉時代來臨,麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛”可視化麻醉時代來臨,

14、27,臂叢神經(jīng)阻滯,--,鎖骨上入路,,A,,,,FR,FR,,A,,,,FR,,PL,medial,lateral,A,：鎖骨下動脈；,FR,：第一肋；,PL,：胸膜,箭頭所指為臂叢神經(jīng),,臂叢神經(jīng)阻滯--鎖骨上入路AFRFRAFRPLmediall,28,股 神 經(jīng) 阻 滯,Femoral Nerve Block,,A,V,股神經(jīng),,,,,股 神 經(jīng) 阻 滯Femoral Nerve BlockA,29,超聲引導,--,頸內靜脈穿刺,,超聲引導--頸內靜脈穿刺,30,經(jīng)食管超聲心動圖（,TEE,）,,經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）,31,,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,32,

15、麻醉深度監(jiān)測,----,腦電雙頻指數(shù)（,BIS,）,33,麻醉深度監(jiān)測----33,34,意識狀態(tài),AEPindex,（,AAI,）,BIS,正常清醒,60-100,85-100,鎮(zhèn)靜,40-60,65-85,淺麻醉,30-40,50-65,麻醉,< 30,40-50,深麻醉,<,10,< 40,為確保術中無知曉，麻醉深度應維持在,BIS <50.,34意識狀態(tài)AEPindex（AAI）BIS正常清醒60-1,麻醉深度與腦代謝、,BIS,值,35,麻醉深度與腦代謝、BIS值35,,心肺復蘇（,CPR,）進展,心肺復蘇（CPR）進展,36,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,37,白金

16、,時間：,≤,1,分鐘,黃金,時間：≤,4,分鐘,白銀,時間：,4-8,分鐘,白布單,時間：≥,8-10,分鐘,白金 時間：≤ 1分鐘,38,,,,基本生命支持,--,BLS,高級生命支持,--,ALS,后續(xù)生命支持,--,PLS,基本生命支持-- BLS高級生命支持-- ALS后續(xù)生命支持,39,,,,胸外按壓,開放氣道,人工呼吸,BLS,：,基本生命支持,最為重要的更改：,C-A-B,取代原來的,A-B-C,胸外按壓開放氣道人工呼吸BLS： 基本生命支持最為重要的更,40,,,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,41,,,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,42,,

17、胸外按壓：,頻率,100-120,次,/min,幅度,5-6 cm,Push hard!,用力！,Push fast!,快速！,胸外按壓：Push hard! 用力！,43,,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,44,,胸外按壓部位：,胸骨中下,1/3,（雙側乳頭連線中點處）,胸外按壓部位：,45,胸外按壓有效的標志,大動脈處可捫及搏動,紫紺消失，皮膚轉為紅潤,可測得血壓,散大的瞳孔開始縮小,甚至出現(xiàn)自主呼吸,呼氣末二氧化碳監(jiān)測（,>=20mmHg,）,胸外按壓有效的標志大動脈處可捫及搏動,46,,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,47,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展

18、ppt課件,48,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,49,,AED-,自動體外除顫儀,Automatic External Defibrillator,用于搶救急性心臟驟停病人,AED-自動體外除顫儀,50,左下角如果顯示綠色“,V,”,（對勾），表示機器功能正常,檢查并開機,,按開機鍵,向上搬打開盒蓋,,機器自動完成開機自檢，語音提示“系統(tǒng)正?！?,,,,,,,,,,,?,左下角如果顯示綠色“V”（對勾），表示機器功能正常檢查并開機,51,一 體 化 除 顫 電 極 片,,胸外按壓深度和頻率感應器,,左電極片插栓,適合不同身材,病人治療要求,,右電極片,,左電極片,病人頭部方向,

19、一 體 化 除 顫 電 極 片胸外按壓深度和頻率感應器左電極,52,,語音提示：“,安放電極片,”,,,,1.,電極片平放胸前：,人的圖形與病人方向一致，紅色十字線,“–”橫線：,位于雙乳頭連線上,“|” 豎線：,位于前胸骨中心線,語音提示：“安放電極片”1.電極片平放胸前：,53,,,語音提示：“,安放電極片,”,,,2.,3.,一邊用力從電極片一端向另一端一邊趕，一邊壓貼右胸前電極片在皮膚上，皮膚與電極片之間不能留有氣泡。,,病人左側電極片貼法相同,,,一邊撕下病人右胸前電極的墊片,2.,,語音提示：“安放電極片”2.3.一邊用力從電極片一端向另一端,54,,,語音提示：“,安放電極片,”

20、,,,如果病人魁梧、體表面積大：拔出紅色電極栓，左端電極片即可移動，粘貼在心尖位置,語音提示：“安放電極片” 如果病人魁梧、體表面積大：拔出紅色,55,語音提示：“,不要觸摸病人，,,正在進行分析,”,,,WARNING!,電極片貼好后，機器立即收到病人心電信號開始分析，,如果檢測到室顫,語音提示：“不要觸摸病人，正在進行分析”WARNING!電,56,語音提示：“,建議電擊除顫，,,不要觸摸病人，按除顫鍵,”,,,WARNING!,按下放電鍵以前，操作者應：口頭警告任何人不能接觸病人；確認沒有人接觸病人,語音提示：“建議電擊除顫，不要觸摸病人，按除顫鍵”WARN,57,,紅燈,“,閃爍,

21、”時,,按下,“,電擊,”鍵,按 下 除 顫 鍵 放 電,紅燈“閃爍”時按下“電擊”鍵按 下 除 顫 鍵 放 電,58,頻率提示音、語音提示、配合相關文字和圖標,,,SHOCKS:,,01,,,01:23,請用力按壓,,,,,電擊次數(shù),運行時間,按壓指示線：,第一根線為,5cm,，第二根線為,6cm,頻率提示音、語音提示、配合相關文字和圖標SHOCKS: 0,59,先給予點擊還是先進行心肺復蘇,2015,（更新）：,當可以立即取得,AED,時，應盡快進行除顫。不能立即取得,AED,時，應在他人前往獲取和準備,AED,時，立即開始心肺復蘇。在,AED,設備可供使用后，盡快嘗試進行除顫。,先給予

22、點擊還是先進行心肺復蘇2015（更新）：當可以立即取得,60,,單次除顫，高能量,單次除顫，高能量,61,,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,62,單手,“,EC,”,雙手,“,EC,”,簡易呼吸器操作,技術,單手“EC”雙手“EC”簡易呼吸器操作技術,63,,,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,64,,,,,一人：困難，,效果差,二人：容易，,效果佳,一人：困難，效果差二人：容易，效果佳,65,如何判斷正常換氣,胸廓起伏?。?面罩有霧化現(xiàn)象,如何判斷正常換氣胸廓起伏?。∶嬲钟徐F化現(xiàn)象,66,,,1981,年，,Dr Archie Brain,設計了世界上第一只,LMA

23、?,喉罩,,1988,年,---,首先在英國上市,,1991,年,---,美國,FDA,認證,,LMA,?,喉罩已在全世界被使用了,5,億次，有超過,5000,篇研究論文支持使用,LMA?,喉罩。,喉 罩,喉 罩,67,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,68,放置到位的,LMA?,喉罩,遠端,-,食管上括約肌,,密封聲門周圍，形成有效通氣。,,近端,-,舌根下,,,兩側,-,梨狀窩,喉罩最終放置于喉咽部,放置到位的LMA?喉罩遠端-密封聲門周圍，形成有效通氣。近端,69,不需要使用喉鏡,插入技術簡單易學,避免誤插入食管,,插入和病人蘇醒期血流動力學穩(wěn)定,減少麻醉需求(無需肌松劑

24、,),減少咳嗽,減少咽喉疼,LMA?,相對于,ETT,的優(yōu)點：,不需要使用喉鏡LMA? 相對于 ETT的優(yōu)點：,70,LMA,和,ETT,所需物品比較,LMA和ETT所需物品比較,71,LMA Supreme? -,優(yōu)越性,,胃液引流管,,,,,改進、增大的充氣囊,：絕佳的密封性,整合一體的牙墊：方便,通氣管,LMA Supreme? -優(yōu)越性胃液引流管改進、增大的充氣,72,73,－,符合人體喉咽部解剖生理彎曲的塑型設計：,單手插入，手指無需進入病人,口腔,,－流暢的背板設計，使插入更加容易快捷,初學者初次插入成功率高,73－符合人體喉咽部解剖生理彎曲的塑型設計：,胃液引流管:,a) 管理

25、胃部容物,(降低反流的危險性),手動 抽吸,負壓吸引,b) 防止胃充氣;,,固定桿：,a),可,確認喉罩型號是否合適：,,至上唇,的距離為,1.5-2cm,,﹥ 型號,偏大,﹤ 型號,太小,b),方便,固定：確保喉罩不,移位,,,,,LMA Supreme? -,優(yōu)越性,胃液引流管: LMA Supreme? -優(yōu)越性,74,,Dr Brimacombe,親身驗證喉罩的耐受性，,以及雙管喉罩的胃管插入功能,,Dr Brimacombe親身驗證喉罩的耐受性，,75,76,插管型喉罩,-Fastrach (iLMA),76插管型喉罩-Fastrach (iLMA),插管型喉罩,-,臨床適用范圍,預

26、期困難氣道,非預期困難氣道,急救復蘇,急救推車和救護車,先通氣，后插管,插管型喉罩-臨床適用范圍預期困難氣道先通氣，后插管,77,插管型喉罩,-Fastrach (iLMA),手術室,,院前急救,急診科,重癥監(jiān)護室,,,插管型喉罩-Fastrach (iLMA)手術室 院前急救急,78,美國心臟協(xié)會（,AHA,）,推薦使用,LMA?,，基于以下因素,*:,LMA?,比面罩提供,更安全,和,可靠,的通氣效果,LMA?,比袋式面罩,反流風險小,研究支持,護士,,,呼吸治療師和急救人員,使用,LMA?,用于控制呼吸,病人頭頸部受傷或治療搶救條件簡陋,*,Circulation.,2005;112:I

27、V-51-IV-56,美國心臟協(xié)會（AHA）*Circulation.,79,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,80,,GlideScope,視頻喉鏡引導氣管插管,GlideScope 視頻喉鏡引導氣管插管,81,疼痛診療進展,疼痛診療進展,82,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,83,,疼痛的病理生理學分類,,神經(jīng)病理性疼痛,(NeP),傷害感受性疼痛,混合性疼痛,如：,帶狀皰疹后神經(jīng)痛,(PHN),2,三叉神經(jīng)痛,2,脊髓損傷后疼痛,2.3,放化療后神經(jīng)痛,4,術后神經(jīng)病變,2,,如：,腰神經(jīng),根性痛,腰間盤脫出、腰椎椎管狹窄等,5,頸神經(jīng)根性痛,3,頸椎病、頸椎間

28、盤突出癥等,4,神經(jīng)卡壓綜合征,腕管綜合征、尺神經(jīng)卡壓綜合征等,6,、,坐骨神經(jīng)痛,4,脊柱術后,痛,癌痛,,如：,骨折,8,骨關節(jié)炎,9,強直性脊柱炎,9,創(chuàng)傷,8,,,,軀體感覺系統(tǒng)的損傷或疾病引起的疼痛,1,組織疾病或損傷所致的疼痛,7,NeP,與傷害感受性疼痛同時存在,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗,疼痛的病理生理學分類神經(jīng)病理性疼痛(NeP)傷害感受性疼痛混,84,手術后疼痛是,急性傷害,性疼痛,疼痛,手術后疼痛是,急性傷害性疼痛,,,,,,,,,,,疼痛,,急性疼痛,持續(xù)時間短于,1,個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關,,慢性疼痛,持續(xù),3,個

29、月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,手術后疼痛,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,,性質為急性傷害性疼痛,,初始狀態(tài)下,未充分,控制,,術后慢性痛,手術后即刻發(fā)生的急性疼痛,(,可持續(xù),7,天,),手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼,85,多模式鎮(zhèn)痛,聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應,/,副作用比。,臨床上常在下列類型藥物之間進行組合：,對乙酰氨基酚、,NSAIDs,、曲馬多和阿片類,多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種,86,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用

30、,阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合,對乙酰氨基酚的每日量,1.5~2.0 g,，可節(jié)儉阿片類藥物,20%~40%,對乙酰氨基酚與,NSAIDs,聯(lián)合,兩者各使用常規(guī)劑量的,1/2,，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用,阿片類或曲馬多與,NSAIDs,聯(lián)合,使用常規(guī)劑量的,NSAIDs,可節(jié)儉阿片類藥物,20%~50%,，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。,在腦脊液中濃度較高的,COX-2,抑制劑,(,如帕瑞昔布,),術前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發(fā)生率。,阿片類與局麻藥聯(lián)合用于,PCEA,(,阿片受體激動,-,拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與,NSAIDs,、對

31、乙酰氨基酚、曲馬多等合用于,PCIA,，與局麻藥合用于,PCEA),氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用 阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合 對乙酰,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用,主要指局部麻醉藥切口浸潤,(,區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯,),與全身性鎮(zhèn)痛藥,(NSAIDs,或曲馬多或阿片類,),的聯(lián)合應用,。,病人,鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低。,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用 主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng),88,病人自控,鎮(zhèn)痛,,（Patient controlled analgesia，PCA）,,術后

32、鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法,適用于手術后中到重度疼痛,,,起效較快,無鎮(zhèn)痛盲區(qū),,,,,,,血藥濃度,相對穩(wěn)定,及時控制,爆發(fā)痛,用藥個體化,滿意度高,,,療效與副作,用比值大,優(yōu),點,病人自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled ana,89,多模式鎮(zhèn)痛的實施,,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股溝疝修補術,靜脈曲張,腹腔鏡檢查,如,:,髖關節(jié)置換術,子宮切除術,頜面外科,如,:,開胸術,上腹部手術,大血管,(,主動脈,),手術,全膝、髖關節(jié)置換術,,,(1),對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤,(2)NSAIDs (,排除禁忌癥,),(3),硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神

33、經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射,(PCIA),,(,1,),對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤,(2)NSAIDs(,排除禁忌癥,),和,(3),外周神經(jīng)阻滯,(,單次或持續(xù)注射,),或曲馬多或阿片類藥物注射,(PCIA),,(,1,),對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤,(2)NSAIDs(,排除禁忌癥,),和,(3),區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射,,,多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 如: 如: (,90,神經(jīng)病理性疼痛,蟻行感,燒灼樣痛,刺痛,電擊樣痛,冰凍痛,,撕裂樣痛,麻木,瘙癢,麻刺感,,,,,疼痛感覺,其它感覺,神經(jīng)病理性疼痛蟻行感燒灼樣

34、痛刺痛電擊樣痛冰凍痛撕裂樣痛麻木瘙,91,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,92,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,93,脊髓背角,神經(jīng)元過度興奮,鈣離子大量內流,鈣離子依賴的神經(jīng)遞質過度釋放,,,,神經(jīng)損傷或病變,脊髓背角,電壓門控鈣通道,?2-?,亞基,*過度表達,,,,中樞敏化,中樞敏化,(,脊髓及脊髓以上,),,,,,,神經(jīng)損傷或病變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

35、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感覺皮層,,外周神經(jīng),突觸前膜,α,2-,δ,亞基,Ca,2+,通道,,神經(jīng)遞質,突觸后膜,Ca,2+,,過度興奮神經(jīng)元,NMDA-R,、,AMPA-R,、,mGlu-R,、,NK1,、,TrkB,等,,,,兩條上行通路,一條下行通路,邊緣皮層,NMDA-R,：,N-,甲基,-M-,天冬氨酸,受體；,AMPA-R,：,AMPA,受體；,mGlu-R,：代謝型谷氨酸鹽受體；,NK1,：神經(jīng)激肽,1,；,TrkB,：酪氨酸激酶受體,B,,疼痛的傳導通路,脊髓背角神經(jīng)元過度興奮鈣離子大量內流鈣離子依賴

36、的神經(jīng)遞質過度,94,,電壓門控鈣離子通道在中樞敏化中起重要作用,,神經(jīng)損傷后，脊髓背角,(,主要是突觸前膜,),,電壓門控鈣離子通道上的,?2-?,亞基過度表達,?2-?,亞基的過度表達促成引發(fā),鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質釋放增加,，導致,神經(jīng)元過度興奮，發(fā)生,中樞敏化,1,2,谷氨酸、,P,物質及去甲腎上腺素,3,谷氨酸↑、,P,物質↑及去甲腎上腺素↑,3,,電壓門控鈣離子通道在中樞敏化中起重要作用神經(jīng)損傷后，脊髓背角,95,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,96,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,97,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,98,高級外科學

37、：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,99,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,100,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,101,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,102,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,103,鞘內藥物輸注系統(tǒng),鞘內藥物輸注系統(tǒng),104,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,105,高級外科學：麻醉醫(yī)學與疼痛診療進展ppt課件,106,Pr?sentationstitel,放射,影象引導下置入鞘內導管；,鎮(zhèn)痛泵植入步驟,Pr?sentationstitel放射影象引導下置入鞘內導,107,經(jīng)穿刺針導入導管,,穿刺針,導管,

38、,,經(jīng)穿刺針導入導管 穿刺針導管,108,導,入導管,導入導管,109,導入導管完成,導入導管完成,110,導管固定,導管固定,111,泵植入皮下,泵植入皮下,112,泵啟動,泵啟動,113,藥物再補充,定期進行藥物,再補充,最大的再注間期取決于,藥物的穩(wěn)定性,藥物劑量和濃度,流速,藥物再補充定期進行藥物再補充,114,脊髓電刺激,系統(tǒng)永久置入示意圖,,脊髓電刺激系統(tǒng)永久置入示意圖,115,電 極,電 極,116,確認位置,,單側疼痛，電極置于疼痛部位的同側,大面積疼痛，電極置于疼痛部位的中線,,如植入雙電極，要使二個電極保持平行并距中線數(shù),mm,，兩個電極頭可在同一椎體水平或錯開,最佳電極位置將在術中試驗刺激時進行測定。,,,確認位置,117,單電極試驗篩選器配置,雙,電極試驗篩選器配置,,術,中測試,,單電極試驗篩選器配置 雙電極試驗篩選器配置 術中,118,,,癌痛藥物治療：三階梯用藥,癌痛藥物治療：三階梯用藥,119,,口服給藥,按時給藥,按階梯用藥,個體化用藥,,口服給藥,120,