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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,劉劍波,鄭州大學第二附屬醫(yī)院,臨床經濟學的循證醫(yī)學實踐,,,,劉劍波臨床經濟學的循證醫(yī)學實踐,1,概 念,定義：,,研究臨床實踐中,成本,投入（診療成本）與,效果,產出（診療效果）效益的一門學科。,特征：,,研究,投入與產出,；,中心課題是,選擇,。,,,概 念定義：研究投入與產出；,2,醫(yī)師與病人關注問題,醫(yī)方關注：,診斷措施是否正確、治療措施是否明顯。,患方關注：,診斷是否正確、治療是否有效、生命質量、醫(yī)療費用。,,,醫(yī)師與病人關注問題醫(yī)方關注：診斷措施是否正確、治療措施是否,3,醫(yī)療衛(wèi)生需

2、求快速上漲,人口增加、老齡化、慢性病增加；,新藥、新技術、新儀器不斷涌現(xiàn)；,病人保健意識由被動轉為主動。,,,醫(yī)療衛(wèi)生需求快速上漲人口增加、老齡化、慢性病增加；,4,中國：,2001,年,93.6,元,/,人,3245.5,元,/,人,2006,年,128.7,元,/,人,4668.9,元,/,人,,年代 門診費用 住院費用,衛(wèi)生資源是有限的！,年代 衛(wèi)生投資,1995,年,383,億元,2000,年,709,億元,,,中國：2001年 93.6元/人,5,衛(wèi)生資源是有限的！,美國：,,年代 衛(wèi)生投資 占國民生產總值,,195

3、0,年,100,億,3.8%,,1980,年,2550,億,8.7%,1990,年,>10%,,,衛(wèi)生資源是有限的！美國：,6,臨床經濟學評價的意義,合理配置衛(wèi)生保健資源,遴選基本診療技術和藥物,改進臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為,,,,臨床經濟學評價的意義合理配置衛(wèi)生保健資源,7,臨床經濟學評價的基本要求,是否明確提出了需要解決的基本問題,是否具備二種或以上的競爭型備選方案,是否確定了經濟學評價的觀點和立場,是否考慮了重要的和相關的成本和療效,,臨床效果、社會效果、經濟效果的均衡,,,臨床經濟學評價的基本要求是否明確提出了需要解決的基本問題臨床,8,成本類型和測量的評價,定義：,衛(wèi)生服務過程中消耗的物化

4、勞動（物質資料）和活勞動（腦力和體力）的貨幣價值。,計算：,直接成本,間接成本,隱性成本,,,,成本類型和測量的評價定義：,9,成本類型和測量的評價（,1,）,直接醫(yī)療成本：,器材設備、藥物、試劑、能源、 住院費、技術人員費用、固定資產、耗材,直接非醫(yī)療成本：,交通、伙食、住宿、護理,直接成本：,用于衛(wèi)生服務項目所耗費的資源。,可變成本：,耗材、專業(yè)人員的時間,固定成本,(,先期投入成本，資產成本,),：,設備、基建、土地、貸款,包括,分類,,,成本類型和測量的評價（1）直接醫(yī)療成本：器材設備、藥物、試劑,10,成本類型和測量的評價（,2,）,間接成本：,因疾病喪失生

5、活能力甚至死亡導致的社會資源的喪失。,直接反映：,因病喪失的工資、獎金及誤工產值。,間接病殘率成本：,缺勤、收入能力下降和變更工種。,間接死亡率成本：,死亡造成的家庭及社會損失。,計算,人力資本法,意愿支付法,絕對估計,包括,,,成本類型和測量的評價（2）間接成本：因疾病喪失生活能力甚至死,11,成本類型和測量的評價（,3,）,隱性成本：,疾病帶來的精神創(chuàng)傷，包括疼痛、抑郁、焦慮、悲傷和休閑時間的付出等。,,特點：,評價困難。,,,成本類型和測量的評價（3）隱性成本：疾病帶來的精神創(chuàng)傷，包括,12,效果類型和測量的評價,效果,效用,效益,,,包括：,臨床效果、社會、心理情感功能的變化。,直接效

6、果：,臨床措施產生的效果。,間接收益：,直接效果導致的未來資源的變化。,指標,,,效果類型和測量的評價效果 包括：臨床效果、社會、心理情感功能,13,效果類型和測量的評價（,1,）,效果（,effectiveness,）：,用自然單位衡量的結果。,國際：,延長壽命年、失去健康日、失去健康年、潛在減壽年。,中間結果：,階段性效果。,,疾病檢出率、血壓下降程度、疾病緩解率。,健康結果：,疾病轉歸的最后結局。,,壽命年延長、病殘?zhí)鞌?、死亡數?·,·,·,表示,,,效果類型和測量的評價（1）效果（effectiveness）,14,效果類型和測量的評價（,2,）,效用（,utility,）：,用社會

7、效益和個人主觀滿意度測量和評價健康效果。,效用值：,對生存質量、生命質量和失能程度的度量。,計算：,效用＝效用值,×,健康效果的自然單位。,計算,,,效果類型和測量的評價（2）效用（utility）：用社會效益,15,,,,不同健康狀況的效用值資料,健康狀況 效用值,健康,,1,高血壓治療副作用,0.95-0.99,腎移植,0.84,中度心絞痛,0.70,家庭透析,0.54-0.64,嚴重心絞痛,0.50,抑郁,0.45,死亡,,0,失去知覺,<0.00,,,不同健康狀況的效用值資料健康狀況 效用,16,效用值測定方法,標準博弈法：,在一種風險選擇,

8、(,最好和最壞的,),和確定選擇間做出判定。,時間權衡法：,好的健康但活得短、目前的健康狀況但活得長些。,等級尺度法,：,(0-10,等分,),,,效用值測定方法標準博弈法：在一種風險選擇(最好和最壞的)和確,17,效果類型和測量的評價（,3,）,效益（,benifit,）：,將不同的效果轉換為統(tǒng)一的可比較的貨幣單位形式。,方法：,人力資本法,意愿支付法,,,效果類型和測量的評價（3）效益（benifit）：將不同的效,18,效果（,effectiveness）,：,既可是衛(wèi)生服務的總產出，亦可是各種醫(yī)藥技術和項目所對應的具體產出；既可是中間產出的結果（如血壓、血糖等），也可是終末結果（如治愈

9、率、發(fā)病率和死亡率等）。,效益（,benefit）,：,是效果的貨幣表現(xiàn)。但在實際中，醫(yī)藥技術和項目帶來的收益不能或很難直接用貨幣表示。,效用（,utility,）：,指人們對不同健康水平和生活能力的滿意程度。因此主要注重人的健康水平，即生命質量指標的變化。主要指標有質量調整生命年（,QALYs）,和傷殘調整生命年（,DALYs）,。,,有關的效果概念,,,效果（effectiveness）：既可是衛(wèi)生服務的總產出，,19,時間因素對成本和效果的影響,貼現(xiàn)：,把將來不同時間的成本和效益換算成現(xiàn)在這一“時間點”上的價值。換算的比率稱,貼現(xiàn)率,。,,通貨膨脹率、國債利率,生活費收入指數、零售物價上

10、漲指數、醫(yī)療費用增長指數,公式：,計算方法,P,＝∑,F,n,（,1,＋,r,）,-,n,t,n,=1,,,時間因素對成本和效果的影響貼現(xiàn)：把將來不同時間的成本和效益換,20,經濟學評價方法,效率,（,efficiency,）－－比較的,核心！,,通過對診療方案成本投入于效果產出的比較，確定成本效果比值的高低。,指標體系：,成本效果比,成本效用比,凈效益,,,,經濟學評價方法效率（efficiency）－－比較的核心！,21,經濟學評價方法（,1,）,最小成本分析,比較具有同樣結果的,2,個或多個診療方案，選擇最經濟、費用最小的措施。,,,經濟學評價方法（1）最小成本分析,22,例：骨髓炎病人

11、常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較,,,住院治療 早期出院 節(jié)余,,直接成本,2401 1971 430,間接成本,380 300 80,總成本,2781 2271,,510,,,例：骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較,23,經濟學評價方法（,2,）,成本,-,效果分析,(CEA),2,種干預措施的成本不同，結果也不同時，,比較獲得的效果大小。,比較時要有相同的評價單位。,方式：,成本,/,效果,(Cost/Effectiveness,，,C/E),。,,,經濟學評價方法（2）成本-效果分析(CEA),24,,舉例：,,成本 效果

12、,(,挽回的生命年,),措施,1 3000 2,措施,2 6000 3,措施,1,：,C/E=3000/2=1500,措施2：,C/E=6000/3=2000,,,舉例： 成本 效果(挽回的生命年),25,優(yōu)缺點：,優(yōu)點：,簡單、易行；,缺點：,僅考慮了中間結果或健康結果，沒有評價社會影響和患者個人滿意程度。,,,優(yōu)缺點：優(yōu)點：簡單、易行；,26,經濟學評價方法（,3,）,成本－效益分析,(CBA),不同的醫(yī)療措施，所獲得的臨床效果不同或差異明顯，難以定論。,定義：,將不同的結果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較

13、。,特點：,不僅要求成本，而且產出標準也要用貨幣單位來測量。,－－評價的,最高境界！,,,經濟學評價方法（3）成本－效益分析(CBA)－－評價的最高境,27,指 標：,,凈效益：效益貨幣值－成本貨幣值（,B-C,）,效益成本比：效益,/,成本（,B/C,,）,優(yōu)缺點：,,優(yōu)點：,結果清晰、直觀。,,缺點：,需要臨床單位換算為貨幣值，較困難。,,,指 標：優(yōu)缺點：,28,經濟學評價方法（,4,）,成本－效用分析,(CUA),除了評價臨床結果，還從社會的結果和個體的感受進行評價。,本質：,是成本效果分析，是其深化和發(fā)展。,方法：,通過比較單位成本的效用量，或單位效用的成本大小評價不同備選方案。

14、,指標：,質量調整壽命年,(,quality adjusted life years,，,QALY,),、傷殘調整壽命年,(,DALY,),。,,,經濟學評價方法（4）成本－效用分析(CUA),29,四種方法總結,,分析方法 成本測量 結果測量 評價主要考慮問題,,,四種方法總結 分析方法 成本測,30,增量分析,兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例。,能夠說明由于措施改變后成本增加的同時，相應效果增加的多少以及是否值得。,定義：,對新措施或附加措施的增量

15、成本與增量效果比進行分析。,,,,增量分析兩個項目比較時，花費的成本差別與取得的效果差別比例。,31,舉例：,,成本 效果,(,挽回的生命年,),措施,1,3000 2,措施,2,6000 3,措施,1,：,C/E=3000/2=1500,措施2：,C/E=6000/3=2000,,C/ E,=(6000-3000)/(3-2),=3000/,挽回1個生命年,,,,,舉例： 成本 效果(挽回的生命年),32,敏感性分析,定義：,對經濟學評價產生的初步結果，需要測定和研究一些主要的可變因素在一定的變化范圍內是否對結果產生影響，影響的程度有多大。,,,,敏感性分析定義：對經

16、濟學評價產生的初步結果，需要測定和研究一,33,應用臨床經濟學證據,指導臨床實踐,,決策分析,病人是否與研究報告中的相似,適用性意義,,,應用臨床經濟學證據決策分析,34,,謝 謝,,,謝 謝,35,原發(fā)腫瘤,(T),,,原發(fā)腫瘤(T),36,N,X,不能明確有區(qū)域淋巴結受累,N,0,無區(qū)域淋巴結轉移,,,區(qū)域淋巴結,(N),,,NX不能明確有區(qū)域淋巴結受累N0無區(qū)域淋巴結轉移區(qū)域淋巴結(,37,區(qū)域淋巴結,(N),,,區(qū)域淋巴結(N),38,,,M,X,不能確定,有遠處轉移,M,0,無遠處轉移,M,1,有遠處轉移,遠處轉移,(M),,,,MX不能確定M0無遠處轉移M1有遠處轉移遠處轉移(M)

17、,39,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床分期,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,stage I :,stage II :,stage IIIa :,stage IIIb :,,,臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stage I,40,,,中國指南對臨床分期為,I,期和部分治療前評估進行了調整，根據我國患者的經濟條件，,不要求所有患者行,PET,檢查,，可用腦,MRI,、骨掃描代替。,Ⅰ,期患者不要求做縱隔鏡檢查。,,,Ⅰ,期（周圍型,T2,，,N0,）,Ⅰ,期（中央型,T1-2,，,N0,）,,,Ⅰ,期,（周圍型,T1,，,N0,）,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支

18、氣管鏡,縱隔鏡（,2B,類）,中國不要求常規(guī)檢查,PET,掃描（,2B,類,－,ⅠA,期在中國,不要求常規(guī)檢查,）,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,（,Ⅰ,期除外）,PET,掃描,（懷疑有淋巴結轉移者,建議做此檢查，如果不能做,PET,,則應做腦,MRI,、骨掃描）,腦,MRI,（限,Ⅱ,期，組織學非鱗癌）,,,I,期非小細胞肺癌,,,中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進行了調整，根,41,,,中國指南對臨床分期為,Ⅱ,Ａ期患者的治療前評估進行了調整，根據我國患者的經濟條件，,不要求所有患者行,PET,檢查,，可用腦,MRI,、骨掃描代替。,,,,Ⅱ,期（,T1-2,，,

19、N1,）,,,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,,PET,掃描,（懷疑有淋巴結轉移者,建議做此檢查，如果不能做,PET,,則應做腦,MRI,、骨掃描）,腦,MRI,（限,Ⅱ,期，組織學非鱗癌）,,,ⅡA,、部分,Ⅱ,Ｂ,期非小細胞肺癌,,,中國指南對臨床分期為ⅡＡ期患者的治療前評估進行了調整，,42,,同樣，對于,ⅡB,期 患者的治療前評估，若經濟條件許可，則建議,PET,檢查；反之，則用骨掃描代替。,此外，縱隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查,,ⅡB,期非小細胞肺癌,,ⅡB,期,（,T3,，,N0,，Ｍ０）,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,腦,MRI,脊柱＋胸廓入口,M

20、RI,（鄰近脊柱,或鎖骨下血管的肺上溝瘤）,PET,掃描,（如果 不能做,PET,則應做,骨掃描）,,,,同樣，對于ⅡB期 患者的治療前評估，若經濟條件許可，則建,43,,同樣，對于,ⅢA,期患者的治療前評估，若經濟條件許可，則建議,PET,檢查；反之，則用骨掃描代替。,此外，縱隔鏡應該成為常規(guī)的分期檢查,,,,ⅢA,期（,T3,，,N1,）,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,腦,MRI,脊柱＋胸廓入口,MRI,（鄰近脊柱,或鎖骨下血管的肺上溝瘤）,PET,掃描,（如果 不能做,PET,則應做,骨掃描）,,ⅢA,期非小細胞肺癌,,ⅢA,期,T1-3,，,N2,肺功能檢查（如尚未檢

21、查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,PET,掃描,（如不能,PET,則應做骨掃描）,腦,MRI,,,,同樣，對于ⅢA期患者的治療前評估，若經濟條件許可，則建議,44,,,肺功能檢查（如尚未檢查）,纖維支氣管鏡,縱隔鏡,腦,MRI,脊柱,MRI,，如有臨床指征,PET,掃描,（如不能,PET,則應做骨掃描）,,ⅢB,期,T4,，,N0-1,,ⅢB,期非小細胞肺癌,,,肺功能檢查（如尚未檢查）ⅢB期 ⅢB期非小細胞肺癌,45,,,Chemoradiotherapy Paradigms for Stage III NSCLC,Sequential CT,? RT,,,,CCRT,,,,Induction

22、 CT,? CCRT,,,,CCRT,? Consolidation CT,,,,,?,,,,,,,Agenda,,,,,Chemoradiotherapy Paradigms f,46,85,年前老藥一線治療,NSCLC,的有效率,,N OR%,Vinblastine 22 27,Vindesine 370 16,Etoposide

23、 241 8,Doxorubine 296 12,Ifosfamide 130 27,Cyclophosphamide 405 12,5Fu 26 8,

24、Cisplatin 305 16,Carboplatin 302 12,Mitomycin 88 17,中位有效率,14%(8-27%),,,,85年前老藥一線治療NSCLC的有效率,47,90,年代出現(xiàn)的新藥在一線治療,NSCLC,的有效率,,N OR%,Ir

25、inotecan 132 21,Docetaxel 335 25,Paclitaxel 403 24,Vinorelbine 165 21,Gemcitabine 535 22,中位有效率,22%(21-25%),,,,,90年代出現(xiàn)的新藥在一線治療NSCLC的有效率,48,