抗菌藥物概論及合理應(yīng)用1主要內(nèi)容l 不同類型感染的病原體分布l 抗菌藥物分類及各類藥物簡(jiǎn)介l 細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀l 結(jié)合 PK/PD，合理使用抗生素2不同類型感染的病原體分布l 社區(qū)獲得性感染l 醫(yī)院獲得性感染3社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染 包括 上呼吸道感染，支氣管炎，社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)與非住院病人的 慢性阻塞性肺病急性加重 (AECOPD) 等，其中 CAP與 AECOPD是急診入院的最常見原因。4社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)q 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥q 具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎5l 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛l 發(fā)熱l 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音l WBC 10 x109 L或 4x109 L,伴或不伴核左移l 胸部 X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP的臨床診斷依據(jù)6大葉性肺炎lobar pneumonia the distinct difference between the upper lobe and the consolidated lower lobe. Radiographically, areas of consolidation appear as infiltrates. 7小葉性肺炎bronchopneumonia 8間質(zhì)性肺炎Interstitial pneumonia 9l 以上 14項(xiàng)中任何一款加第 5項(xiàng)l 并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等CAP的臨床診斷依據(jù)10右下肺左下肺 11繼發(fā)性肺結(jié)核 12右下肺癌 X線類似肺炎；但無急性感染表現(xiàn)；血白細(xì)胞也正常；進(jìn)一步檢查可協(xié)診。13右上肺膿腫14左心衰 ,肺水腫15社區(qū)呼吸道感染病原體Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎流感嗜血桿菌60%肺炎鏈球菌 15%卡他莫拉氏菌15%金黃色葡萄球菌5% 肺炎衣原體 5%慢性支氣管炎急性發(fā)作16CAP的病原學(xué)小結(jié)l 社區(qū)獲得性肺炎（ CAP）致病菌為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及非典型病原體：最常見的致病菌是肺炎鏈球菌，約占 1/3非典型病原體如肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎軍團(tuán)菌共占 22 25流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌在 15以上1718特殊病原感染的危險(xiǎn)因素青霉素耐藥肺炎鏈球菌（ PRSP）l65歲以上l3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用 -內(nèi)酰胺類抗生素l 酗酒l 免疫抑制性疾病l 多種并發(fā)疾病肺炎鏈球菌首選青霉素治療 ,但有極少數(shù)可出現(xiàn)耐藥19特殊病原感染的危險(xiǎn)因素腸桿菌（革蘭氏陰性菌）l養(yǎng)老院的老年人l患有心臟病l多種并發(fā)疾病l最近應(yīng)用抗菌藥20厭氧菌老年 CAP的特殊危險(xiǎn)因素l老年 CAP多合并 吸入 因素 60%以上存在誤吸，特別是因 CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者 通常不伴有任何癥狀 一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年 CAP及 HAP的重要危險(xiǎn)因素 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-25921急性呼吸系感染致病菌的構(gòu)成（門診）急性呼吸系感染致病菌的構(gòu)成（門診）急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 金葡菌金葡菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎球菌肺炎球菌 急急 性性 咽咽 炎炎 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌急性支氣管炎急性支氣管炎 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎球菌肺炎球菌 金葡菌金葡菌 鏈球菌鏈球菌急性肺炎急性肺炎(無基礎(chǔ)疾患無基礎(chǔ)疾患 )慢性支氣管炎慢性支氣管炎 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎球菌肺炎球菌 綠膿桿菌綠膿桿菌 卡他布蘭漢菌卡他布蘭漢菌（依致病頻度順序）（依致病頻度順序）肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 金葡菌金葡菌 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌22醫(yī)院獲得性肺炎（ hospital acquired pneumonia, HAP)定義：q 入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院 48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎23HAP臨床診斷依據(jù)q 新出現(xiàn)咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；q 肺實(shí)質(zhì)體征或濕啰音；q WBC 1010 9/L或 410 9/L, 核左移；q X 線：片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變， 胸液24HAP的病原體分布特點(diǎn)25院內(nèi)感染主要革蘭氏陰性桿菌26主要革蘭陰性桿菌l 腸桿菌科l 非發(fā)酵菌群大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌27l 葡萄球菌屬 金黃葡萄球菌（ MRSA， MSSA） 凝固酶陰性葡萄球菌l 鏈球菌屬 肺炎鏈球菌l 腸球菌屬 糞腸球菌 屎腸球菌院內(nèi)感染主要革蘭氏陽性菌28HAP分類 : 早發(fā)性與遲發(fā)性 HAPHAP患者的起病時(shí)間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系：nEarly-onset HAP定義為患者患者入院后 48小時(shí)并 5天內(nèi)發(fā)生的 HAP通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起nLate-onset HAP定義為患者入院后 5天發(fā)生的 HAP 則多由 MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和 致殘率US-HAP Guidelines 200529病原學(xué)特點(diǎn)不同國(guó)家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院 HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認(rèn)為：l 早發(fā)性 HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、 MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。l 遲發(fā)性 HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌革蘭染色陰性桿菌 (55-85%)，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭染色陽性球菌 (20-30%)，部分為 MRSA。30