困難ERCP的診治策略 浙江大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科中心 秦運升 2014-09-26 插管困難 治療困難 診斷困難 個人病例小結 概 述 插管困難的ERCP 國內外ERCP成功率 六十年代 40% 七十年代 84% 八十年代 93.5% 九十年代 96.1% 5-10%插管失敗率 ERCP成功的關鍵 插管 插管困難的ERCP 困難插管：無統(tǒng)一標準 8次嘗試插管 胰管顯影4次 8-10分鐘 術后胰腺炎的發(fā)生率20% 原 因 乳頭周圍結構異常 乳頭位置異常 乳頭部病變 乳頭癌 十二指腸周圍病變 組織水腫 無病理原因 乳頭周圍憩室 肝癌術后 十二指腸乳頭癌 粘液腺瘤-產粘蛋白的腫瘤 應對策略 細心調整乳頭位置 耐心調整方向和角度 變心求安慰 悉心嘗試各種插管方法 雙導絲法 胰管支架 小心嘗試預切開 拉式切開刀切開 針狀刀切開 因人而異 策 略 應對策略 胰管占據(jù) 胰管導絲放置 胰管內放置支架 內鏡下預切開術 針狀刀 犁狀刀 弓狀刀 胰管占據(jù) 優(yōu)點 固定乳頭 上提膽管，共同通道直線化 避免胰管反復顯影 作為膽管開口位置的引導 缺點 增加對主乳頭的刺激 增加對胰管的刺激 預切開是一把雙刃劍 提高成功率 7791% 提升手術風險 1229% 預切開的時機 8-10嘗試插管 3次以上的胰管顯影 8-10分鐘選擇性插管不成功 預切開的方式 拉式切開刀切開 操控性強 相對安全 進入胰管或深插管 針狀刀切開 深淺度 胰管支架 嵌頓結石 世界屋脊走鋼絲 預切開的設備 針狀乳頭切開刀 拉式乳頭切開刀 乳頭部結石嵌頓 針狀切開刀precut 乳頭部結石嵌頓 the needle knife乳頭切開 針狀刀預切開指征 結石嵌頓乳頭口 壺腹部膨出 膽總管下段擴張 膽道梗阻引起的AOSC 膽道梗阻引起的胰腺炎 畢II術后 針狀刀預切開并發(fā)癥 不易控制切口長度、軸向和深度 穿孔、出血、PEP、膽管炎 治療困難的ERCP 治療困難的ERCP 膽管結石 取石困難 管道狹窄 越過困難 高位梗阻 超選困難 乳頭狹窄 附件進出困難 取石困難 方形、錐形、硬幣狀結石 膽管下端狹窄或形長錐形 結石 2.5 cm 肝內外膽管多發(fā)結石 肝門部鑄型結石 胰腺段結石嵌頓 膽總管結石 取石困難 肝門部鑄型結石 胰腺段結石嵌頓 膽總管結石 可試取的結石 3.0 cm 下段無狹窄 圓形、單個 膽管擴張 需備碎石器 膽總管結石 ERCP取石困難，而又無手術條件 膽總管結石 能否ERCP取石 梗阻下方膽管有無梗阻 結石的質地 結石的位置 結石的大小 有無膽管擴張 膽道結石 放棄有時也是最好的選擇 ERCP手 術 胰膽管良惡性狹窄 插管成功后的第二次考驗 鼻膽管 內支架 射頻消融 困難 能否通過狹窄 超選膽管能否實現(xiàn) 支架能否通過狹窄 肝移植術后吻合口狹窄 肝門部膽管癌射頻消融 男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院 膽囊癌術后 肝門部惡性梗阻多支架引流 置入支架姑息治療 肝癌右半肝TACE術后 肝癌右半肝術后 診斷困難的ERCP 無創(chuàng)或微創(chuàng)診斷技術 MRCP 薄層增強CT EUS ERCP診斷 診斷價值弱化 治療權重增加 影響并改變了傳統(tǒng)外科治療理念，內鏡外科重 要組成部分 ERCP取石 膽總管探查、T管引流術 EST 乳頭擴張 內支架 膽腸內引流手術 PTCD ENBD、內支架 膽道積氣 膽管狹窄 充滿性結石 肝移植術后膽管狹窄 活體供體評估，了解空間結構 MRCP的局限性 ERCP的診斷價值 可直接觀察，取活檢 避免腹水、影像重疊等干擾，造影圖像 可動態(tài)實時觀察 收集膽汁、胰液做細胞學等檢查 輔助診斷技術，通過活檢孔道置入膽管 鏡、胰管鏡、超聲探頭等進一步檢查 診斷困難的ERCP 壺腹周圍病變的定性診斷 胰膽管狹窄的良惡性定性 輔助診斷技術 活檢、刷檢 IDUS 胰膽管子母鏡 經口胰膽管鏡檢查 個人病例總結 完成ERCP診療 3103例 2947例（95%）治療性ERCP 近3年 500例次/年 穿孔 乳頭周圍穿孔1例 十二指腸穿孔1例 支架移位穿孔1例 胰腺炎 109例(3.5%) 出血 61例（2%） ENBD后膽管炎 鼻膽管斷裂 誤吸 5年來個人ERCP小結 如何避免治療困境 嚴格指征 病人選擇 術前準備 Thanks for your attention! 生活的技巧，無非是弄清楚 何時該放手，何時該堅持!