...wd... 神經(jīng)內(nèi)科教學查房病例 教學層次：規(guī)培生 專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科 上課人數(shù)： 6-10 地點：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室 查房 形式 教學查房 查 房 病 例 病人姓名：趙峰 床號： 26 性別： 男 年齡：47歲 診斷：1.急性腦梗死 2..高血壓病 入院時間：2016-07-12 病史特點： 主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力、構(gòu)音不清3小時。 現(xiàn)病史：患者自訴于早11：30在家無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，構(gòu)音不清，口角歪斜。伴站立行走困難、左側(cè)感覺減退，無頭痛、無惡心、嘔吐，無發(fā)熱及四肢抽搐，無呼吸困難及意識障礙。無大小便失禁，就診于我院急診，行頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶，并急診收入院。自發(fā)病來患者精神、睡眠正常，飲食一般，大小便正常，體重無明顯變化。 既往史：既往發(fā)現(xiàn)有高血壓病史7年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。按方案預防接種 無手術史 無輸血史 無藥物過敏史 各系統(tǒng)回憶無殊。 個人史：生長于原籍，無外地長期居住史，否認疫水疫源接觸史，無煙酒等不良嗜好。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有1女，體健。 家族史：父母體健，否認家族性遺傳病史。 查體：T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。體重 91kg， 神志清楚，急性痛苦面容，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，被動臥位，檢查合作。 皮膚粘膜無黃染及出血點， 全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反響靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，懸雍垂右偏，頸軟，頸無抵抗。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，節(jié)律齊，未聞及明顯雜音。腹平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，無血管雜音。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。 ?？茩z查： 意識清楚，構(gòu)音不清，記憶力、計算力、思維定向力正常，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反響靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力低，腱反射〔++〕，左側(cè)Babinski Sign〔-〕，共濟運動檢查正常。左側(cè)痛溫覺較右側(cè)減退。腦膜刺激癥陰性，NIHSS評分：6分，洼田飲水試驗：1級。 相關檢查結(jié)果： (2016-07-12 14:48): 白細胞:5.94 10^9/L、紅細胞:5.40 10^12/L、血紅蛋白:154 g/L、血小板:211 10^9/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸轉(zhuǎn)移酶:59.7 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:64.1 U/L、總蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、鉀:3.29 mmol/l、尿常規(guī)及凝血未見明顯異常。心電圖：1、竇性心動過緩2、完全性右束支傳導阻滯；頸動脈彩超:雙側(cè)頸動脈、椎動脈管腔及血流超聲未見明顯異常；心臟彩超:1.左心輕度擴大2.肺動脈瓣輕度返流3.心動過緩；頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶?？紤]：1.急性腦梗死 2..高血壓病 診斷依據(jù)：1. 2. 3. 鑒別診斷的疾病： 1、腦栓塞； 2、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫 3、顱內(nèi)占位性病變 診療方案： 1、給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、血氧飽和度，行NIHSS/吞咽功能評分，完善相關檢查，如急查血常規(guī)、凝血功能、生化等、心臟+頸動脈彩超，顱腦MRI+MRA等。 2、給予阿替譜酶靜脈溶栓治療。 3、給予降壓、降脂，營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能及對癥支持治療。 全 科 醫(yī) 培 問 題 討 論 1、肌力檢查若何分級 2、本病人的肌力是幾級 3、本病人屬上運動神經(jīng)元癱 還是下運動神經(jīng)元癱 4、本病人有哪些易患腦梗死的不安全因素 5、頭顱CT顯影時間 6、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死 專 培 問 題 討 論 1、腦梗死的病因、病理生理學分型 2、腦堵塞的靜脈溶栓治療 3、腦梗死的一、二級預防 4、腦梗死急性期血壓應控制在什么范圍 5、腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些 6、頭顱MRI+MRA閱片。 全科參考答案 上運動神經(jīng)元癱與下運動神經(jīng)元癱鑒別 臨床特點 上運動神經(jīng)元癱 下運動神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱 減低呈緩和性癱 反射 亢進 淺反射消失 減弱或消失 病理反射 〔+〕 〔-〕 肌萎縮 無，或廢用性萎縮 顯著，早期出現(xiàn) 肌束震顫 無 可有 皮膚營養(yǎng)障礙 多數(shù)無 常有 癱瘓分布范圍 較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱 多局限 臨床特點 上運動神經(jīng)元癱 下運動神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱 減低呈緩和性癱 腦堵塞與腦出血的鑒別   腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠中 多活動中 起病速度 10余小時或1~2天達頂峰 數(shù)十分或數(shù)小時病癥達頂峰 高血壓史 多無 多有 全腦病癥 輕或無 有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓病癥 意識障礙 較輕或無 較重 神經(jīng)體征 多為非均等性癱 多為均等性偏癱 CT表現(xiàn) 低密度病灶 高密度病灶 腦脊液 無色透明 血性〔洗肉水樣〕 專 科 參 考 答 案 1、腦梗死的病因 常見病因：動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂 其它病因：腦動脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病 2、臨床表現(xiàn): 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)〔前循環(huán)〕： 頸內(nèi)動脈血栓形成：對側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。 大腦中動脈血栓形成： 皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹； 中央支〔深穿支〕：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。 主干閉塞：那么同時有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。 大腦前動脈血栓形成： 近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無病癥。 遠端閉塞：對側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。 雙側(cè)大腦前動脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神病癥、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。 椎基底動脈〔后循環(huán)〕：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等。 基底動脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 3、治療： 1、一般治療 2、抗血小板治療 3、抗凝治療 4、降纖治療 5、腦保護治療 6、溶栓治療 7、中醫(yī)中藥治療 8、康復治療 調(diào)控血壓 控制血糖 預防深靜脈血栓、肺栓塞 并發(fā)癥的處理 抗血小板治療： 抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神經(jīng)科的應用 氯吡格雷在神經(jīng)科的應用 抗凝治療：常用藥物為低分子肝素； 中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸 康復治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進展，有助于神經(jīng)功能恢復，降低致殘率。 溶栓治療： 溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復梗死區(qū)的血液供應，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。 當前國際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(TOAST)病因／發(fā)病機制分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。 2012年中國急性缺血性卒中的CISS分型 影響溶栓治療的關鍵是時間問題！ 溶栓參考附后?中國急性缺血性腦卒中診治指南2014? 附表 表1 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證 適應證 1．有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損病癥 2．病癥出現(xiàn)<3 h 3．年齡≥18歲 4．患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證 1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史 2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 4．既往有顱內(nèi)出血 5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤 6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術 7．血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg，或舒張壓≥100 mm Hg8．活動性內(nèi)出血 9．急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109／L或其他情況 10．48 h內(nèi)承受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限) 11．已口服抗凝劑者INR>17或PT>15 S 12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)膞a因子活性測定等) 13．血糖<2．7 mmol／L 14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1／3大腦半球) 相對禁忌證 以下情況需慎重考慮和權(quán)衡溶栓的不安全因素與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)： 1．輕型卒中或病癥快速改善的卒中 2．妊娠 3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害病癥 4．近2周內(nèi)有大型外科手術或嚴重外傷 5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 6．近3個月內(nèi)有心肌梗死史 注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同； INR：國際標準化比值； Am：活化局部凝血活酶時間； ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間； TT：凝血酶時間 表2 3~4.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證 適應證 1．缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損 2．病癥持續(xù)3～4.5 h3．年齡≥18歲 4．患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證同表2 相對禁忌證(在表2根基上另行補充如下) 1．年齡>80歲 2．嚴重卒中(NIHSS評分>25分) 3．口服抗凝藥(不考慮INR水平) 4．有糖尿病和缺血性卒中病史值 注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標準化比 表3 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證 適應證 1．有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損病癥 2．病癥出現(xiàn)<6 h 3．年齡18～80歲 4．意識清楚或嗜睡 5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變 6．患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證同表1 表4 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理 1．患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進展監(jiān)護 2．定期進展血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及完畢后2h內(nèi)，每15min進展一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h。 3．如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。 4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。 5．鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應延遲安置。 6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT／MRI。 推薦意見：(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3～4．5 h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應按照適應證和禁忌證(見表2，3)嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者(見表5)(I級推薦，A級證據(jù))。(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24 h后開場(I級推薦，B級證據(jù))。 (2)血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術。 1)動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血不安全因素降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙盲對照試驗顯示，對發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時改良Rankin量表(mRS)評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，病癥性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。2010年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入5個隨機對照試驗(395例患者)，結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無統(tǒng)計學意義。 目前有關椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。 2)橋接、機械取栓、血管成形和支架術研究進展可參見急性期腦梗死介入指南 推薦意見：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應盡可能減少時間延誤(I級推薦；B級證據(jù))。(2)發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進展動脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進展動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)歷，但也應盡早進展防止時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機械取栓可能是合理的(11級推薦，C級證據(jù))。(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進展補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8 h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(6)緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用。?中國急性缺血性腦卒中診治指南2014?