單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,,第三十一章,,腹 外 疝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第一節(jié),概論,第二,節(jié) 腹股溝疝,第三節(jié),股疝,第四節(jié),其他腹外疝,重點難點,,,,熟悉,,,,了解,,,,掌握,1.,各種腹外疝的基本概念,2.,腹股溝區(qū)的解剖層次,3.,腹股溝疝的診斷及直疝和斜疝的鑒別要點,4.,腹股溝疝的治療,1.,腹外疝的病理解剖和臨床類型,2.,股疝的臨床表現(xiàn)和治療,1.,腹外疝的病因和病理解剖,2.,腹股溝疝的發(fā)病機制,3.,切口疝、臍疝和白線疝的治療,概 論,第,一,節(jié),外科學（第,9,版）,基本概念,體內臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一,部位,疝（,Hernia,）,腹外疝,腹內疝,腹內臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙向體表突出,腹內臟器或組織不正常地進入原有的或因病變或手術而形成的腹內孔隙,外科學,（第,9,版）,,病 因,精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，手術切口愈合不良，年老、肥胖等,慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、,嬰兒經(jīng)常啼哭,等,,腹壁強度降低,腹內壓力增高,外科學（第,9,版）,病理解剖,壁層腹膜的憩室樣突出部,疝突向體表的門戶,，即,腹壁薄弱區(qū)或缺損所在,進入疝囊的腹內臟器或組織,疝囊以外的各層組織,疝 環(huán),疝 囊,疝內容物,疝外被蓋,外科學（第,9,版）,腹外疝病理解剖,外科學（第,9,版）,臨床類型,能自由進出,易復性疝,難復性疝,嵌頓性疝,絞窄性疝,特殊類型,粘連、巨大疝、滑動性疝,疝內容物被卡住，不能還納,嵌頓性疝的進一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈血運障礙,Richter,疝、,Littre,疝、,Maydl,疝、,Amyand,疝,外科學（第,9,版）,易復性疝,左腹股溝斜疝,疝內容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復性疝,外科學,（第,9,版）,難復性疝,滑動性疝：盲腸成為疝囊的一部分,巨大疝,,疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝。其中，腹內臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝,,巨大疝,滑動性疝,外科學,（第,9,版）,,嵌頓性疝,疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性疝,,嵌頓性疝,,外科學,（第,9,版）,,絞窄性疝,壞死的腸管,,嵌頓性疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，最終變黑壞死,絞窄性疝,外科學,（第,9,版）,,特殊類型,腹腔內的腸管已壞死,,腸管壁疝（,Richter,疝）和,Maydl,疝,第二節(jié),腹股溝疝,外科學,（第,9,版）,,腹股溝疝,發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，稱腹股溝疝,,下界：腹股溝韌帶,,內界：腹直肌外側緣,,上界：髂前上棘至腹直肌外側緣的水平線,,依據(jù)疝囊突出部位可分為,,斜疝：由內環(huán),突出，約占全部腹外疝的,75%,～,90%,，,或 占,腹股溝疝的,85%,～,95%,,直疝：由直疝三角區(qū)直接由后向前突出,腹股溝區(qū)的解剖,外科學,（第,9,版）,腹股溝區(qū)的解剖層次,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹膜外脂肪和腹膜壁層,腹 橫 筋 膜,腹內斜肌和腹橫肌,腹 外 斜 肌,外科學,（第,9,版）,,腹股溝管解剖,即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙,內 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙,皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側,1/3,部分尚有腹內斜肌覆蓋,腹橫筋膜和腹膜,腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣,腹股溝韌帶和腔隙韌帶,外科學,（第,9,版）,,,腹股溝直疝與斜疝,由腹壁下動脈外側的腹股溝管內環(huán)突出，向內、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出,腹股溝管皮下環(huán)，,可進入陰囊,由腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)（,Hesselbach,三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內環(huán)，也不進入陰囊,腹壁下動脈,直疝三角,腹股溝管內環(huán),斜 疝,直 疝,腹股溝區(qū)的解剖,外科學,（第,9,版）,,發(fā)病機制,睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊,腹壁薄弱,或缺損、腹內斜肌和腹橫肌發(fā)育不全,、腹內斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高有關,先天性斜疝,后天性斜疝及直疝,外科學,（第,9,版）,,臨床表現(xiàn)和診斷,腹股溝區(qū)可復性腫物，增加腹壓時腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，增加腹壓時腫塊不能,突出,疝塊不能完全回納，滑動性疝尚有消化不良、便秘等癥狀,易復性斜疝,難復性斜疝,外科學,（第,9,版）,,臨床表現(xiàn)和診斷,常在腹內壓驟增時突出，疝塊不能回納，疝塊突然增大，質地硬，伴疼痛及觸痛，可伴有腸梗阻表現(xiàn),嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀,多見于年老體弱者，直立時腹股溝腫物在直疝三角呈半球形突出，平臥后多能自行消失。很少進入陰囊，極少嵌頓,絞窄性疝,腹股溝直疝,嵌頓性疝,,,外科學,（第,9,版）,,斜疝與直疝的鑒別,,斜 疝,,直 疝,,多見于兒童及青壯年,多見于老年,,經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊,由直疝三角突出，很少進入陰囊,,橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀,半球形，基底較寬,,疝塊不再突出,疝塊仍可突出,,精索在疝囊后方,精索在疝囊前外方,,疝囊頸在腹壁下動脈外側,疝囊頸在腹壁下動脈內側,,較多,極少,,發(fā) 病 年 齡,突 出 途 徑,疝 塊 外 形,回納疝塊后壓住深環(huán),精索與疝囊的關系,疝囊頸與腹壁下動脈的關系,嵌 頓 機 會,外科學,（第,9,版）,,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液,精索鞘膜積液,交通性鞘膜積液,隱 睪,急性腸梗阻,外科學,（第,9,版）,,,睪丸鞘膜積液,精索鞘膜積液,交通性,鞘膜積液,,,,,,鞘膜積液,示意圖,透光,試驗,外科學,（第,9,版）,,◆,嵌頓在３～４小時內，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征,◆,,老體弱或伴有其他嚴重疾病估計腸袢未壞死者,治 療,（,1,）非手術治療,1,歲以下的嬰幼兒,年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者,部分嵌頓性疝估計腸袢尚未絞窄壞死者,,外科學,（第,9,版）,,（,2,） 手術治療,疝囊高位結扎,傳統(tǒng)疝修補術,前壁修補,：,Ferguson,法,后壁修補：,Bassini,法、,Halsted,法、,McVay,法、,Shouldice,法,無張力疝修補術,經(jīng)腹腔鏡疝修補術,治 療,外科學,（第,9,版）,,對于幼兒的疝氣手術，只需高位結扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯,,對于成人，僅此治療是不徹底的，只用于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴重感染者，需擇期行修補手術,疝囊高位結扎,必須要高位（顯露腹膜外脂肪）。適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）,外科學,（第,9,版）,,腹內斜肌,腹股溝韌帶,精索,,,,,,在精索前方將腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上,僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例,Ferguson,法,外科學,（第,9,版）,,腹股溝韌帶,腹內斜肌,精索,,,,,,提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間,，,臨床應用最廣泛,Bassini,法,外科學,（第,9,版）,,恥骨梳韌帶,腹內斜肌,精索,,,,精索后方把腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上,適用于后壁薄弱嚴重病例，還可用于股疝修補,McVay,法,外科學,（第,9,版）,,提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合,將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向上切開，直至內環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按,Bassini,法將腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝,Shouldice,法,Halsted,法,外科學,（第,9,版）,,傳統(tǒng),的疝修補術：,縫合張力大、術后手術部位有牽扯感、疼痛等,缺點,無,張力,疝修補術,用修補材料（人工高分子材料網(wǎng)片）加強薄弱區(qū),優(yōu)點：術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低,缺點：對材料要求較高，有潛在感染和排異,危險,經(jīng),腹腔鏡,疝修補術,,,優(yōu)點：,創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低，,可同時,處理雙側疝,缺點：,需全身麻醉、手術費用高,（逐步普及）,（,2,） 手術治療,外科學,（第,9,版）,,,傳統(tǒng)疝修補術,無張力疝修補術,創(chuàng)傷,大,小,復發(fā)率,10%,～,15,％,低于,1,％,疼痛感,較劇烈,?。ù蟛糠植槐赜弥雇此帲?疼痛時間,3,個月,—1,年半,當天即可下床,術后局部牽拉感,明顯影響正常生活,無,恢復正常工作,3,周休息，,3,個月輕體力勞動,1,周后基本恢復正常工作,手術前后禁忌證,較多,很少,應用趨勢,已逐漸淘汰,已廣泛應用,無張力疝修補術的優(yōu)點,外科學,（第,9,版）,,,平片無張力疝修補術（,Lichtenstein,手術）,,用,一適當大小的補片材料置于腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達到修補后壁的作用。但修補作用較弱，不適合較大的疝囊,腹股溝疝的無張力修補手術,平片無張力,疝修補術,外科學,（第,9,版）,,疝環(huán)填充式無張力疝修補術（,Rutkow,手術）,,使用,一個錐形網(wǎng),塞入已還納,疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補片置于精索后以加強腹股溝管后壁。但不適合很大的疝囊，如傘形補片移位可致疝復發(fā)，異物感明顯,,腹股溝疝,的無張力修補手術,疝環(huán)填充式無張力疝修補術,外科學,（第,9,版）,,PHS,疝修補術,下,片類似于腹腔鏡修補，加強后壁；中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用；上片類似于,Lichtenstein,修補，加強后壁。起到多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布,,,腹股溝疝,的無張力修補手術,PHS,疝修補術,外科學,（第,9,版）,,經(jīng)腹腔鏡疝修補術,,用,腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補片，達到修補后壁的,作用,。,但,需全麻手術，手術費用高,,腹股溝疝的無張力修補手術,經(jīng)腹腔鏡,疝修補術,外科學,（第,9,版）,,嵌頓疝和絞窄疝的處理原則,原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術,如腸管尚未壞死，可還納至腹腔，按一般易復性疝處理,如腸管已壞死，則應切除該段腸管并行一期吻合,如病人情況不允許，則可暫作腸外置，,7,～,14,天后再行腸切除吻合,外科學,（第,9,版）,,手術注意,事項,嵌頓疝和絞窄疝的處理原則,如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能,切勿把活力可疑的腸管送回腹腔,必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內,凡施行腸切除吻合術的病人，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗,,第三節(jié),股 疝,外科學,（第,9,版）,,,疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝,,（,femoral hernia,）,股 疝,股疝示意圖,外科學,（第,9,版）,,股管解剖概要,,,上口為股環(huán),下口為卵圓窩,前緣為腹股溝韌帶,后緣為恥骨疏韌帶,內緣為腔隙韌帶,外緣為股靜脈,,外科學,（第,9,版）,,臨床表現(xiàn),腹股溝韌帶下方，卵圓窩處可復性腫塊,,容易嵌頓，嵌頓物為腸管時引起腸梗阻,,股疝,外科學,（第,9,版）,,鑒別診斷,腹股溝斜疝,脂 肪 瘤,腫大淋巴結,大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大,髂腰部結核性膿腫,外科學,（第,9,版）,,將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關閉股環(huán),治 療,及時手術,治療,McVay,修補法（最常用）,直接縫合,股疝的手術治療,第四節(jié),其他腹外疝,外科學,（第,9,版）,,其他腹外疝,切口疝,病因：,各種原因所致的腹壁切口愈合不良，最常見于,經(jīng)腹直肌切口,臨床表現(xiàn)：,腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時更為明顯，平臥休息則縮小或消失?？砂橛?腹部牽拉感,、消化不良、不全腸梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣,治療：,以手術修補為主，細致縫合各層。疝大者可用人工高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補,外科學,（第,9,版）,,切口疝,外科學,（第,9,版）,,其他腹外疝,臍 疝,病因：,有小兒臍疝和成人臍疝之分，小兒臍疝是由于臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在腹內壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝多發(fā)于中年經(jīng)產(chǎn)婦女、孕婦或肝硬化腹水者,臨床表現(xiàn)：,小兒臍疝多屬易復性，啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失。疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多,治療：,除嵌頓或穿破等緊急情況外，小兒,2,歲之前可采取非手術療法。滿,2,歲后，如臍環(huán)直徑還大于,1.5cm,，則可手術治療。原則上，,5,歲以上兒童的臍疝均應采取手術治療。成人臍疝應采取手術療法。臍疝手術修補的原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)；必要時可重疊縫合疝環(huán)兩旁的組織,外科學,（第,9,版）,,,臍疝,外科學,（第,9,版）,,其他腹外疝,白線疝,發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝,表現(xiàn)為上腹正中腫塊，部分病人伴有上腹痛、消化不良癥狀?；丶{后可在白線區(qū)捫及空隙,疝塊較小而無明顯癥狀者，可不必治療；癥狀明顯者可行手術,白線,疝示意圖,PPT,模板下載：,