,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,第六章 麻醉,廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,,陳金仙,主要內容,緒論,,麻醉前準備、麻醉前用藥,,全身麻醉,,局部麻醉,,椎管內麻醉,,麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測和管理,緒論,,概念,,麻醉學,,臨床麻醉學,+,危重病醫(yī)學,+,疼痛診療學,+,急救復蘇,,臨床麻醉學,,安全、無痛、肌松、遺忘、消除不良反應和知曉,,促進外科手術的發(fā)展,,促進患者,康復、改善預后,,心臟手術麻醉、胸科手術麻醉、顱腦外科麻醉、婦產(chǎn)科麻醉、骨科麻醉、小兒外科麻醉、老年人麻醉等,,麻醉方法分類,,全身麻醉,,局部麻醉,,椎管內麻醉,,復合麻醉,,,,一位戰(zhàn)地醫(yī)生僅用幾十秒便鋸下一條腿,,華陀,(Hua-Tou 141-212 AD),，“以酒服麻沸散，既醉無所覺”,,Morton,，,1846,年美國麻省總院公開演示乙醚麻醉，現(xiàn)代麻醉學里程碑,麻醉學概念的發(fā)展,麻醉,臨床麻醉學,現(xiàn)代麻醉學,,,鎮(zhèn)痛,評估與準備,,實施與處理,,并發(fā)癥防治,臨床麻醉學,,危重病醫(yī)學,,疼痛診療學,圍術期治療醫(yī)生（,Perioperativist,）,麻醉本身就是一種危險！?。?,健康人、危重病人,全身各種保護性發(fā)射減弱或消失,,麻醉前準備與麻醉前用藥,病人準備,麻醉選擇,麻醉前用藥,藥品與器械,,病情評估,,目的,,病人疾病治療和控制狀態(tài),,制定最佳處理方案,,內容,,健康情況及麻醉相關因素,,病歷及實驗室檢查結果、用藥史,,制定最佳麻醉方案,,生理和心理狀態(tài)準備,,禁食、禁飲,（防嘔吐誤吸、脫水、低血糖、饑餓不適,),,,清飲料,2h,、母乳,4h,、牛奶及配方奶,6h,、淀粉類固體食物,6h,、脂肪類固體食物,8h,,消除緊張情緒,,戒煙 至少,2,周,,糾正或改善病理狀態(tài),,貧血、心臟功能、肺功能、血壓、血糖。,,,,,麻醉前準備與麻醉前用藥,病人準備,麻醉選擇,麻醉前用藥,藥品與器械,麻醉選擇,,病情、手術,種類,,醫(yī)生,：術者、麻醉醫(yī)生,,麻醉前用藥,,目的,,鎮(zhèn)靜和催眠,,鎮(zhèn)痛、抑制腺體分泌,,抑制不良反射，迷走反射,,藥物選擇,,全麻以鎮(zhèn)靜、抗膽堿為主,,局麻以鎮(zhèn)靜為主，酌情給予鎮(zhèn)痛,,常用藥物,,安定鎮(zhèn)靜、催眠藥,,鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥,,麻醉前準備與麻醉前用藥,病人準備,麻醉選擇,麻醉前用藥,藥品與器械,藥品,,麻醉用藥,,搶救用藥,,,麻醉器械,,麻醉機,,任何麻醉方法都必備,,監(jiān)護儀,,常規(guī)監(jiān)測項目：,NBP,、,ECG,、,SPO,2,、,IBP,、體溫、,PETCO,2,、,,麻醉深度監(jiān)測：,BIS,、,SEP,、,BAEP,,肌松監(jiān)測儀：,TOF,、,,鎮(zhèn)痛指數(shù)監(jiān)測：,ANI,、,SPI,,,,其他 喉鏡、導管、簡易呼吸器、吸引器,,ASA,體格分級,Ⅰ,系統(tǒng)功能正常,Ⅱ,輕度病變、代償健全,Ⅲ,重度病變、體力活動受限，日?；顒硬皇芟?Ⅳ,嚴重病變、日常活動受限，面臨生命威脅,Ⅴ,瀕臨死亡、,24h,Ⅵ,確診腦死亡，器官移植手術供體,急診手術加,E(emergency),Ⅰ,、,Ⅱ,級麻醉風險小，與正常人,,相同；,Ⅲ,級應可耐受麻醉；,Ⅳ,、,Ⅴ,級麻醉風險大,0.06~0.08,0.27~0.40,1.82~4.30,7.80~23.0,9.40~50.7,全身麻醉,(general anesthesia),SAFETY,吸入麻醉藥,(inhalation anesthetics),靜脈麻醉藥,靜脈注入→人體血液循環(huán)→全身麻醉,,優(yōu)點,,誘導迅速、呼吸道無刺激性,,病人舒適、無污染、操作方便,,硫噴妥鈉 （,1934,）,,強堿性、超短效、反復應用易蓄積,,心血管呼吸抑制明顯，降低顱內壓明顯,,副交感神經(jīng)相對興奮→喉痙攣、支氣管痙攣,,氯胺酮 （,1962,）,,選擇性抑制大腦聯(lián)絡徑路,+,丘腦新皮質系統(tǒng)、興奮邊緣系統(tǒng)→分離麻醉,,直接抑制心肌，間接興奮心血管系統(tǒng),,一過性呼吸抑制、舒張支氣管平滑肌作用,,增高顱內壓、蘇醒期興奮現(xiàn)象、增高眼內壓,全身麻醉,羥丁酸鈉（,1956),,抑制皮層、海馬回、邊緣系統(tǒng)→類似自然睡眠,,血壓升高、心率減慢、分泌物增多,,依托咪酯,(1972),,抑制網(wǎng)狀結構激活系統(tǒng)→催眠,,循環(huán)影響輕微、呼吸抑制輕、↓顱內壓,,不自主肌肉運動、↓腎上腺類固醇合成,,異丙酚,(1977),,起效迅速、作用短暫、無蓄積、清醒快,,呼吸循環(huán)影響大、↓顱內壓、器官保護,,苯二氮卓類,(1979),,鎮(zhèn)靜催眠、解焦慮、抗驚厥、↓肌張力、順行性遺忘,,小劑量循環(huán)、呼吸影響小、降低腦血流于腦氧耗,,拮抗劑：氟馬西尼,全身麻醉,肌肉松弛藥,(muscle relaxants),主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與,N,2,膽堿受體相結合，暫時地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用,,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無作用，便于手術操作，避免過深麻醉,,分類,,,去極化松弛藥：琥珀膽堿,,,非去極化松弛藥：,,短時效肌松藥如米庫氯銨,,中時效肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨等,,長時效肌松藥如哌庫溴銨、泮庫溴銨等,,神經(jīng),-,肌肉阻滯逆轉,,抗膽堿酯酶藥，新斯的明,0.03~0.06mg/kg,,抗膽堿藥，阿托品,0.015~0.03mg/kg,或格隆溴銨,,,,應用肌松藥注意事項,應進行氣管內插管,?輔助或控制呼吸,,無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用?不能單獨應用,,琥珀膽堿?血鉀、眼內壓、顱內壓?,,低溫、吸入麻醉藥、抗生素、電解質紊亂? ?作用,,組胺釋放?哮喘史、過敏體質者、嗜鉻細胞瘤慎用,,神經(jīng)肌肉接頭疾患者，慎用非去極化肌松藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,(narcotic analgesics),嗎啡,,(morphine),,擴張小動靜脈→,SVR↓,、↓回心血量→左心衰,,惡心嘔吐、尿潴留、組織瘙癢、奧迪括約肌痙攣,,哌替啶,,(pethidine),,起效快，維持時間短；去甲哌替啶→神經(jīng)毒性,,直接抑制心肌，抗膽堿作用→,HR↑,,芬太尼,,(fentanyl),,人工合成，為嗎啡的,100,倍，時間短，易蓄積,,組胺釋放、胸腹壁肌肉僵硬、延遲性呼吸抑制,全身麻醉,瑞芬太尼,（,Remifentanil,）,起效快、作用時間短,,持續(xù)輸注半衰期無明顯延長,,恢復迅速、無蓄積作用,,由血液和組織中非特異性酯酶水解,,快速耐藥性、,鎮(zhèn)痛作用短、易肌肉僵硬、價格昂貴,,,,,,,,,,常用藥物中鎮(zhèn)痛作用最強,,是芬太尼的,5-10,倍,,鎮(zhèn)痛時間長,,芬太尼的,2,倍,,代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度與芬太尼相等,,循環(huán)穩(wěn)定？,,呼吸的影響呈劑量相關,,有急性耐受和身體依賴性,,術后拔管者,→,手術結束前,45-60,分鐘停用,,舒芬太尼,（,Sulfentanil,）,,全身麻醉,全身麻醉的誘導,--,吸入誘導法,,（,Induction of general anesthesia,）,靜脈誘導法,誘導較迅速、舒適、無環(huán)境污染,,麻醉分期不明顯、循環(huán)干擾大,,全身麻醉的維持,全身麻醉深度的判定,麻醉分期,呼吸,循環(huán),眼征,其他,淺 麻醉期,不規(guī)則，嗆咳，氣道阻力↑，喉痙攣,血壓↑，心率↑，心律失常,睫毛反射（－），眼瞼反射（＋），眼球運動（＋），流淚,吞咽反射（＋），出汗，分泌物↑，刺激時體動,手術 麻醉期,規(guī)律，氣道阻力↓,血壓穩(wěn)定，手術刺激無改變,眼瞼反射（－），眼球固定中央,刺激時無體動，粘膜分泌物消失,深麻醉期,,血壓↓,對光反射，瞳孔散大,,靜脈麻醉,,BIS,，,45~60,；疼痛評分,,吸入麻醉,,肺泡濃度,1.3MAC,，,0.3MAC,麻醉深度的評估,,輕度鎮(zhèn)靜,中度鎮(zhèn)靜,深度鎮(zhèn)靜,*,全身麻醉,*,Ramsay,評分,2~3,分,4,分,5~6,分,,反應,對語言刺激反應正常,對語言或觸覺刺激存在有目的反應,對非傷害性刺激無反應，對傷害性刺激有反應,對傷害性刺激無反應,通氣功能,無影響,足夠，無需干預,可能不足，可能需要干預,常不足，常需干預,心血管功能,無影響,通常能保持,通常能保持,可能受損,呼吸道的管理,表現(xiàn),,部分梗阻：有鼾聲,,完全梗阻：無鼾聲，有呼吸運動無呼吸交換，,SpO,2,進行性↓,,處理,,托下頜,,放置口,/,鼻咽通氣道,,側臥頭后仰,,俯臥位,呼吸道管理先決條件,,舌后墜,是全麻誘導、,,恢復期、應用鎮(zhèn)靜藥,,非插管全麻病人發(fā)生,,呼吸道梗阻常見原因,氣管內插管術,(endotracheal intubation),目的,,保持呼吸道通暢,,進行有效的人工或機械輔助通氣,,便于吸入全身麻醉藥應用,,分類,,經(jīng)口明試插管,,經(jīng)鼻明試插管,,經(jīng)鼻盲探插管,置入氣管導管,雙腔支氣管導管,可視喉鏡,,喉罩通氣道 （,laryngeal mask airway,）,優(yōu)點,,置入容易,,操作簡單,,無須肌松,,刺激小,,恢復期更易耐受,,術后并發(fā)癥少,,缺點,,氣道密封性差,,胃內進氣，返流？,,張口度至少,2cm,,咽喉部結構不正常或感染,,聲門下氣道梗阻者禁用,喉罩,置入喉罩,食管,-,氣管聯(lián)合導管 （,esophageal tracheal combitube,）,全身麻醉的并發(fā)癥與防治,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,,返流、誤吸,,飽胃、產(chǎn)婦、腸梗阻、上消化道出血,,清醒,+,局部麻醉；全麻者→清醒插管,,頭偏向一側、清除嘔吐物，支氣管解痙藥及抗生素、支持呼吸，必要時氣管沖洗,,上呼吸道梗阻：舌后墜、分泌物積存、喉痙攣,,下呼吸道梗阻：氣管、支氣管內分泌物；痙攣,,呼吸抑制,,通氣？,&,換氣？,,中樞性,&,外周性,?,,病因治療,+,吸氧、輔助呼吸,,肺部并發(fā)癥：無菌操作、充分吸痰、排痰,全身麻醉,全身麻醉的并發(fā)癥與防治,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,,低血壓與高血壓：,20%,，病因,+,對癥治療,,心律失常、室顫、心跳驟停,,體溫增高、降低、惡性高熱,,↓體溫調節(jié)中樞或周圍神經(jīng),,琥珀膽堿、氟烷→惡性高熱,,術中知曉、蘇醒延遲、術后認知功能障礙,局麻,,概念,,指用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使這些神經(jīng)所支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。,,特點：阻斷可逆，不產(chǎn)生損害,。,,優(yōu)點：簡便易行，病人保持清醒，安全性大，并發(fā)癥少，對病人的生理功能影響較小。,,分類：表麻、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。,,,局部麻醉,常用局麻藥的臨床評價,,普魯卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,羅哌卡因,相對效能,1,8,2,8,8,作用強度,低,高,中等,高,高,毒 性,弱,強,中等,中等,中等,彌散性,弱,弱,強,中等,中等,局部浸潤,快,-,快,快,快,神經(jīng)阻滯,慢,慢,快,中等,中等,表面麻醉,無,慢,中等,無,無,持續(xù)時間,45~60min,2~3 h,1~2h,5~6h,4~6h,一次限量（,mg,）,1000,40,（表麻）,,80,（神阻）,100,（表麻）,,400,（神阻）,150,150,不良反應,(side-effects),毒性反應,的臨床表現(xiàn),,神經(jīng)系統(tǒng),,早期：精神緊張、,耳鳴、多語、眩暈、寒戰(zhàn),或嗜睡,,中期：煩躁不安、恐懼、窒息感,,晚期：驚厥、全身肌肉痙攣抽搐、昏迷,,循環(huán)系統(tǒng),,早期：,BP↑ PR↓,,隨后：面色蒼白，冷汗,BP↓,,心衰、心跳停止,,呼吸系統(tǒng),,胸悶、呼吸困難、紫紺、呼吸停止,局部麻醉,不良反應,毒性反應,(system toxicity),,原因,,① 一次用藥超過最大劑量 血藥濃度↑,,② 局麻藥誤注入血管內,(,突然,>,閾值,),,③,局麻藥吸收加快,,,(A,血管豐富,B,未加付腎,?),,④,對局麻藥耐受差,,,A,體質差,B,病情重 中毒癥狀,,,C,肝功嚴重受損,,,治療,,(treatment),脂肪乳,不良反應,過敏反應,,酯類局麻藥多見，酰胺類罕見,,表現(xiàn),:,蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、甚至危及生命,,處理：停藥，保持呼吸道通暢，吸氧，維持循環(huán)穩(wěn)定，應用糖皮質激素和抗組胺藥，緊急時使用腎上腺素,局部麻醉,局部麻醉方法,表面麻醉,：眼部滴入法,+,咽喉、氣管、支氣管內噴霧法、 環(huán)甲膜穿刺法,+,鼻腔粘膜填敷法,+,尿道內滴入法,,,浸潤、區(qū)域阻滯麻醉,：分層注射局麻藥→阻滯組織中神經(jīng)末稍，,體表手術、內鏡手術、介入性檢查,,頸叢阻滯,：,頸部手術、下頜手術,,臂叢神經(jīng)阻滯,：上肢手術、肩關節(jié)手術,,,,,,椎管內麻醉,麻醉分類,,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,,硬脊膜外間隙阻滯,,腰麻,-,硬脊膜外間隙聯(lián)合阻滯,解剖基礎,脊柱和椎管,,四個生理彎曲,,C,3,、,L,3,、,T,5,、,S,4,,韌帶,,脊上韌帶,,脊間韌帶,,黃韌帶,L,3,S,4,T,5,C,3,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,（,subarachnoid aneshtesia),穿刺間隙：,L,2-3,、,L,3-4,,麻醉平面調控,,病人的體位：頭低位→重比重平面較高；輕比重較低,,注藥速度：注藥速度越快，麻醉平面越高,,其他：注藥容積、濃度、脊柱長度、病人體質,,下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術,,,并發(fā)癥,術中并發(fā)癥,,血壓下降,,呼吸抑制,,惡心嘔吐,,術后并發(fā)癥,,頭痛,,尿潴留,,腦神經(jīng)受累,血壓下降,,阻滯平面,>T4,，伴心率緩慢,,,200~300ml→,麻黃素,6~10mg iv,,,心動過緩→阿托品,0.3~0.5mg iv,,呼吸抑制,,平面過高→肋間肌麻痹,,面罩加壓輔助呼吸→氣管插管,,惡心嘔吐,,腦缺氧→↑嘔吐中樞,,迷走神經(jīng)↑→胃腸蠕動↑,,牽拉腹腔內臟等因素,頭痛,,,3~30%,，避免反復穿刺,,輸液、平臥、激素、鎮(zhèn)痛藥,,尿潴留,,骶神經(jīng)阻滯、手術刺激、臥床,,熱敷、針刺足三里、三陰交,,必要時導尿,,腦神經(jīng)麻痹,,很少發(fā)生，展神經(jīng),,維生素,B1,、緩解頭痛,,多數(shù),6,個月內可自愈,硬膜外阻滯,(epidural anesthesia),方法：,連續(xù)法、單次法、骶管阻滯,,適應證：,頸部、胸部、腹部、腰部、會陰部、下肢手術,,禁忌證：,穿刺點感染、凝血功能障礙、休克或嚴重心血管疾病、脊柱結核、腫瘤或嚴重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,,,并發(fā)癥,術中并發(fā)癥,,全脊麻,,血壓下降,T,4,,呼吸抑制,T,8,、,T,2,,術后并發(fā)癥,,脊神經(jīng)根損傷,,硬膜外血腫、膿腫,,導管拔出困難或折斷,,,圍術期監(jiān)測與管理,呼吸監(jiān)測與管理,,呼吸運動類型、幅度、頻率、節(jié)律,,口唇粘膜、皮膚及術野出血的顏色,,循環(huán)監(jiān)測與管理,,低血壓、高血壓,,心律失常、心肌缺血,,體溫的監(jiān)測與管理,,意識的監(jiān)測與管理,,惡心、嘔吐的防治,術中,5~10min,記錄一次基本生命體征,,出現(xiàn)異常迅速查明原因，標本兼治,,注意血氣電解質及凝血功能監(jiān)測,思考題,,,感謝聽課,!,