單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,兒科病史問診及書寫,考試病種：,腹痛,腹瀉,肺炎,腦炎,急性腎炎,新生兒黃疸,貧血,小兒驚厥,一般情況,病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史,體格檢查,輔助檢查,病史小結(jié),診療計(jì)劃,診斷,簽名,病史采集和記錄,注意事項(xiàng)：,準(zhǔn)確,認(rèn)真聽，重點(diǎn)問,態(tài)度和藹親切，語言通俗易懂,避免暗示性提問和誘問,尊重家長和孩子的隱私,病史采集和記錄,病史采集內(nèi)容：,一、一般內(nèi)容：,姓名、,性別、,年齡（采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上,記錄幾歲幾個(gè)月）,種族,父母或撫養(yǎng)人的信息及聯(lián)系方式,病史敘述者與病兒的關(guān)系,病史的可靠程度。,病史采集和記錄,二、主訴：,主要癥狀或體征及其時(shí)間,用病史提供者的語言,6,歲兒童,肛溫,3-5,分鐘,36.5-37.5,肛門內(nèi),3-4cm,嬰幼兒、不合作兒童、昏,迷、休克,二、一般測量：,（二）呼吸、脈搏,各年齡小兒呼吸、脈搏表（次數(shù),/,分鐘）,年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏,新生兒,40-50 120-140 1,：,3,A,2,、學(xué)齡兒童可聽到生理性,收縮期雜音或竇不齊,八、腹部,:,視：外形、腸型、蠕動波、臍部、,觸,:,肝臟在,6,歲以內(nèi)可觸及，肋下,1-2cm,、柔軟,叩：肝濁音界、肝腎區(qū)叩痛,聽：腸鳴音、血管雜音,九、脊柱、四肢：,“,X,”,或,“,0,”,形腿、手鐲、腳鐲,十、生殖器,十一、神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒特有的反射：吸吮、擁抱、握持,新生兒和小嬰兒提睪、腹壁反射較弱或,不能引出，并可有踝陣攣,2,歲,Babinski,征可陽性，但需雙側(cè)對稱,小嬰兒,Kernig,征和,Brudzinski,征可陽性,肺炎現(xiàn)病史舉例,主訴：,咳嗽三天、發(fā)熱一天,現(xiàn)病史：,患兒于入院前三天受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為陣 發(fā)性單聲,咳，后進(jìn)展為陣發(fā)性連聲咳，干咳為主，無雞鳴樣及空空,樣咳嗽，每日咳十余次，白天較多。入院前一天出現(xiàn)發(fā),熱，熱峰達(dá),39.5,（肛溫），熱前無寒戰(zhàn)、熱時(shí)無抽,搐，自服退熱藥（百服寧）后可降至正常，隔六小時(shí)再次,復(fù)升。病程中無,喘息、氣促、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、盜汗、,嘔吐、腹瀉等癥。病后患兒家屬予服用退熱藥、抗感染藥物,（希刻勞兩天,),，病情無好轉(zhuǎn)，今來我院門診就診，拍胸片示,“,支氣管肺炎,”,，以此病收入院。,病程中患兒精神稍萎、胃納差、睡眠可，兩便正常，體重?zé)o,明顯變化。,新生兒黃疸現(xiàn)病史舉例,主訴：,發(fā)現(xiàn)皮膚黃染三天，腹瀉一天,現(xiàn)病史：,患兒為,G1P1,，足月順產(chǎn)兒，母孕期間順利，出生時(shí)無窒息、產(chǎn)傷，,Apgar,評分,10,分，產(chǎn)后即予以母乳喂養(yǎng)至今。入院前三天（生后第,15,天）無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，初為面部黃染、色較淡，后呈進(jìn)行性加重，黃染擴(kuò)展至軀干、四肢近端，病程中伴拒奶、活動減少、哭聲減弱，無發(fā)熱、抽搐、驚跳、角弓反張，無解陶土樣便，無呼吸困難、氣促、腹脹。病后曾自服媽咪愛，病情無好轉(zhuǎn)，今到我院門診就診，門診擬,“,新生兒黃疸,”,收住院。,自病后，患兒精神稍萎、食納差、睡眠良好，小便正常，體重?zé)o明顯變化。,祝各位同學(xué)取得好成績,！,