Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,冠心病外科治療(zhlio)及監(jiān)護,第一頁，共33頁。,術前,冠狀動脈狀況(幾支病變，血管條件）,心功能狀況（LVEF、左室大小、有無室壁瘤及二尖瓣反流、有無心梗）,肺功能（吸煙史？哮喘史？術前血氧？）,有無肝腎功能不全,有無腦梗、頸動脈狹窄,有無高血壓、糖尿病,其它(qt)情況,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術術后監(jiān)護,第二頁，共33頁。,術中,什么手術（橋、瘤、瓣）,體外或非體外,橋血管流量(liling),意外情況（緊急轉機）,何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助）,用藥情況,特殊情況,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術術后監(jiān)護,第三頁，共33頁。,術后監(jiān)護(jinh),常規(guī)監(jiān)測項目:EKG BP HR BR CVP 體溫 尿量 引流液量（創(chuàng)面滲、出血；胸、腹水；胃腸引流）血、尿常規(guī) 血氣 血電解質(zhì) 胸部 X-ray 神志、末梢循環(huán)(xnhun)、皮膚組織浮腫,特殊監(jiān)測項目,SW導管、CCO、SVO2 呼吸功能監(jiān)測 血、尿生化檢驗（BUN CR 血糖 心肌酶）細菌培養(yǎng)+藥敏,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術術后監(jiān)護,第四頁，共33頁。,冠狀動脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術術后監(jiān)護,術后處理基本內(nèi)容,保證麻醉恢復過程的平穩(wěn),維持穩(wěn)定(wndng)的循環(huán)功能,水、電解質(zhì)、酸堿平衡,及時有效的藥物輔助治療,防治術后并發(fā)癥,術后處理特殊內(nèi)容,低心排的處理（循環(huán)輔助裝置的應用）,呼吸功能不全的處理,腎功能衰竭的處理,腦部并發(fā)癥的處理,感染與抗菌素的選擇,第五頁，共33頁。,一心率(xn l),心率增快，心肌耗氧量也相應增加，舒張期縮短，冠脈血供減少；適當(shdng)減慢心率，有利于搭橋術后心臟血供。,心功能比較好時，心率6080次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率進行代償時，也有達到100110次/分者。,第六頁，共33頁。,心率(xn l)過快,原因：麻醉淺、疼痛、發(fā)熱、容量不足、心功能不全、心肌缺血,處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫、補充容量、處理心功能不全及心肌缺血,無明顯低心排時，可應用(yngyng)受體阻滯劑：,半衰期較短的艾司洛爾(比較安全)靜脈注射1020mg/次或持續(xù)靜脈泵入,美托洛爾mg/次（半衰期2.5小時）,氨酰心安6.2512.5mg舌下含服或胃管入,第七頁，共33頁。,心率(xn l)過慢,65425mg iv,多巴酚丁胺靜脈(jngmi)泵入,心臟起搏,第八頁，共33頁。,二血壓(xuy),搭橋術后維持滿意的血壓，對維持心肌灌注至關重要。血壓升高耗氧量增加；血壓降低(jingd)，心肌灌注就會減少，心功能減低，心排出量減少，就會進入低血壓低心排低血壓的惡性循環(huán)。,術前合并高血壓的病人術后血壓控制在不低于術前血壓的20-30mmhg。,第九頁，共33頁。,術后低血壓,1、術后低心排,心功能不全(心肌收縮力),心率或心律(xn l)的變化(前負荷或),血容量不足(前負荷),肺血管阻力高(前負荷),心包填塞(前負荷),周圍血管阻力高(后負荷),第十頁，共33頁。,心功能不全,手術前存在心功能不全：多支病變、反復心梗、大室壁瘤、合并瓣膜病,手術引起的心功能不全：心肌保護(boh)差、再血管化不完全或失?。▏中g期心肌梗死）,手術后處理不當所致的心功能不全：血管活性藥物應用不當、血容量補充不當、呼吸機應用不當,第十一頁，共33頁。,心功能不全的藥物(yow)治療,強心,多巴胺、多巴酚丁胺，腎上腺素,磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）,地高辛、鈣劑,利尿(l nio),補充足夠的膠體、利尿(l nio),擴血管,硝普鈉、硝苷,第十二頁，共33頁。,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,體外膜式氧合器氧合支持（ECMO）,心室機械(jxi)輔助裝置（VAD）,機械(jxi)輔助循環(huán),第十三頁，共33頁。,機械輔助循環(huán)(xnhun)的比較,IABP：方便操作、費用低、有非常多的臨床應用經(jīng)驗。最佳(zu ji)適應癥：冠狀動脈供血障礙的各種并發(fā)癥，效果肯定。但對于瓣膜病的支持非常有限，對于右心功能不全的支持也非常有限。,心臟輔助裝置：對于瓣膜病、手術的一過性的心功能障礙、包括冠心病的均有效。但費用高，單純一個心室的支持效果不佳，最好需要雙心室同時支持,ECMO：能夠同時進行心肺輔助，比心臟輔助簡單。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。,第十四頁，共33頁。,第二十一頁，共33頁。,血壓(xuy)增高的同時伴心率增快，可選用合心爽靜脈注射15g/kg.,d病竇綜合癥、房室傳導阻滯等,術后嚴重高血壓的治療應首選尼卡地平靜脈注射0.,第二十九頁，共33頁。,利尿(l nio),a電解質(zhì)紊亂:低血鉀、酸中毒、低氧血癥,處理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫、補充容量、處理心功能不全及心肌缺血,懷疑或診斷有心肌缺血，應根據(jù)情況隨時重復心電圖檢查。,多巴胺、多巴酚丁胺，腎上腺素,一心率(xn l),術后低血壓,2、高排低阻,原因,圍手術(shush)期擴血管藥物的應用,高體溫,感染中毒性休克,過敏性休克,第十五頁，共33頁。,Swan-Ganz導管(dogun)顯示高排低阻，心輸出量往往達到510L/min，體循環(huán)阻力指數(shù)往往在800之間。,應早用去甲腎上腺素、苯腎。去甲腎上腺素的劑量可以從0.010.2g/kg.min甚至更高，或者苯腎從13g/kg.min或更高，以達到滿意的血壓為目的。,第十六頁，共33頁。,術后高血壓,術后大部分的血壓升高，均為一過性，治療應充分考慮其一過性的時相，盡可能應用半衰期短的藥物。,術后的血壓升高多出現(xiàn)(chxin)于術后帶氣管插管階段，多因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足；應首選充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。,鈣通道阻滯藥中尼卡地平和地爾硫卓（合心爽）最常用,術后嚴重高血壓的治療應首選尼卡地平靜脈注射0.12g/kg.min。預防動脈橋痙攣效果最好，負性肌力作用較小。尤其適于用橈動脈的CABG患者。缺點是反射性心率增加。,第十七頁，共33頁。,血壓(xuy)增高的同時伴心率增快，可選用合心爽靜脈注射15g/kg.min或持續(xù)靜脈泵入。心功能不好時，要注意合心爽的負性肌力作用。血壓(xuy)高比血壓(xuy)低安全。,硝普鈉沒有負性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺點是不擴張冠狀動脈，在心功能不好的患者也可應用。,第十八頁，共33頁。,三、容量(rngling)支持,容量判定：包括血壓、中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓，四肢末梢溫度、濕度，每小時(xiosh)尿量和比重等綜合判定。,常溫搭橋手術后，因早期復溫不足，周圍血管處于相對收縮狀態(tài)，隨著溫度的升高，需要注意容量不足的情況，發(fā)現(xiàn)不足時及時補充。,第十九頁，共33頁。,四、心電圖檢查(jinch),ECG是冠心病搭橋術后早期有無心臟缺血的重要的監(jiān)測指標，比心肌酶譜反應快。,應連續(xù)、動態(tài)觀察心電圖，一定要和術前對比(dub)，綜合觀察心電圖Q波、ST-T段改變。,返回ICU后應立即行全導心電圖檢查，以后每12小時一次。懷疑或診斷有心肌缺血，應根據(jù)情況隨時重復心電圖檢查。同時檢查相應的心肌酶譜和肌鈣蛋白，以進一步確診。,第二十頁，共33頁。,五、心律失常(xn l sh chn),CABG術后比較常見，以房顫、室性心律失常、室上性心動過速多見。處理原則：首先檢查呼吸、容量、電解質(zhì)、發(fā)熱、血管活性藥、有無心肌缺血等，消除可能引起心律失常的原因后才考慮應用抗心律失常藥物。,導致心律失常的因素:,a電解質(zhì)紊亂:低血鉀、酸中毒、低氧血癥,b低灌注(gunzh):血容量不足、低心排,c圍術期心肌缺血:搭橋不通、冠狀動脈痙攣.,d病竇綜合癥、房室傳導阻滯等,第二十一頁，共33頁。,1室性心律失常(xn l sh chn),偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，單一形態(tài)，沒有明顯的RonT現(xiàn)象，暫不需要處理。,頻發(fā)室早，多種形態(tài)，心電圖無心肌缺血，應先用利多卡因1mg/kg靜推，有效后改為持續(xù)1mg/kg.h靜脈泵入。,頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡因效果不佳時，應加用胺碘酮，第1小時150300mg，之后按照每天6003000mg的量持續(xù)泵入。36個小時后會(hu hu)有比較明顯的效果。胺碘酮半衰期比較長，起效慢，一定要有耐心。,第二十二頁，共33頁。,部分心律失常嚴重的患者，需要口服胺碘酮維持(wich)，維持(wich)劑量胺碘酮0.2g，每日3次。,竇緩伴室性心律，這時的室性心律往往是代償性，應用6542將心率提升后，室性心律會消失。而不需要應用利多卡因或者胺碘酮。,第二十三頁，共33頁。,2,室上性心動過速,當確信沒有心肌缺血時，可應用西地蘭0.2mg靜脈注射，最大可以用到0.81.0mg，如果(rgu)無效就不必再用。,無明顯低心排的室上性心動過速時，可應用受體阻滯劑：如靜脈注射半衰期較短的艾司洛爾1020mg/次(半衰期只有913分鐘，比較安全)，或美托洛爾13mg/次（半衰期2.5小時），或氨酰心安6.2512.5mg舌下含服，每日23次，以控制心率。,第二十四頁，共33頁。,合并高血壓者，合心爽5mg靜脈推注可能會有效。,以上效果(xiogu)不明顯時，也可以應用胺碘酮治療，一般劑量為6001400mg/d靜脈泵入。,第二十五頁，共33頁。,3,房顫,冠狀動脈搭橋術后房顫發(fā)生率約20.4%，容量不足和低血鉀是主要誘因，應給予及時補充；上述原因后，可應用洋地黃類藥物或胺碘酮。,口服受體阻滯劑還可減少(jinsho)CABG術后房顫的發(fā)生。,洋地黃主要用來降低心室率，其轉復房顫作用很小?？蓱梦鞯靥m0.2mg靜脈注射，最大可以用到0.81.0mg，,第二十六頁，共33頁。,將房顫轉為竇律，用胺碘酮6001200mg/24h持續(xù)泵入，36小時后，部分患者就會轉為竇性心律，可再維持23個小時。,術前房顫或以上(yshng)治療無效時，往往都合并有其他病變，此時不必再轉復，而改用洋地黃或受體阻滯劑降低心室率即可。,第二十七頁，共33頁。,六、術后出血(ch xi)的處理,胸液量超過4ml/kg.h，應盡早手術；2 4 ml/kg.h之間可嚴密觀察,應判定到底是什么類型的出血，針對原因采取措施，有手術適應征的立即手術止血。,監(jiān)測ACT及血栓彈力圖：魚精蛋白中和不夠，造成廣泛的滲血，需追加魚精蛋白使ACT恢復到術前水平。個別人肝素反跳，即使(jsh)曾經(jīng)ACT正常，也應該再次復查。,CABG術后原則不用止血藥。如立止血、止血敏、止血芳酸等。,第二十八頁，共33頁。,適當(shdng)補充凝血因子如新鮮冰凍血漿,鈣離子是重要凝血因子，大量輸庫血使血鈣減低，盡快將血鈣補充到1.20 mmol/L左右，對促進凝血功能恢復有較大的幫助。,二次手術、嚴重粘連或轉機時間較長者，發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少或功能低下時，及時補充新鮮血小板。,第二十九頁，共33頁。,鈣離子是重要凝血因子，大量輸庫血使血鈣減低，盡快將血鈣補充到1.,洋地黃主要用來降低心室率，其轉復房顫作用很小。,1室性心律失常(xn l sh chn),而不需要應用利多卡因或者胺碘酮。,六、術后出血(ch xi)的處理,心室機械(jxi)輔助裝置（VAD）,a電解質(zhì)紊亂:低血鉀、酸中毒、低氧血癥,尤其適于用橈動脈的CABG患者。,合并高血壓者，合心爽5mg靜脈推注可能會有效。,但費用高，單純一個心室的支持效果不佳，最好需要雙心室同時支持,心包填塞(前負荷),心功能比較好時，心率6080次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率進行代償時，也有達到100110次/分者。,個別人肝素反跳，即使(jsh)曾經(jīng)ACT正常，也應該再次復查。,補充足夠的膠體、利尿(l nio