單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/9/23,,?#?,,麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展,,麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展,內(nèi) 容,1,臨床麻醉進(jìn)展,2,急救、復(fù)蘇進(jìn)展,3,疼痛診療進(jìn)展,內(nèi) 容1臨床麻醉進(jìn)展2急救、復(fù)蘇進(jìn)展3疼痛診療進(jìn)展,2,麻醉相關(guān)概念,麻醉,（,anesthesia,，希臘文,narcosis,），顧名思義，麻為麻木麻痹，醉為酒醉昏迷。,麻醉的含義,是用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時(shí),（可逆性）,失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的進(jìn)行手術(shù)治療。,麻醉學(xué),（,anesthesiology,）則是運(yùn)用有關(guān)麻醉的基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和技術(shù)以消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。,麻醉相關(guān)概念麻醉（anesthesia，希臘文narcosi,3,臨床麻醉,（,clinical anesthesia,）,重癥治療,（,intensive care,）,急救復(fù)蘇,（,first-aid and resuscitation,）,疼痛治療,（,pain management,）,麻醉學(xué),(Anesthesiology),,臨床麻醉（clinical anesthesia） 麻醉學(xué),4,麻省總醫(yī)院（,MGH,）的,Ether Dome,,（,“,乙醚廳,”,）,麻省總醫(yī)院（MGH）的Ether Dome（“乙醚廳”）,5,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,6,,在美國(guó)馬塞諸塞州劍橋市 的褐山公墓里立著這樣一塊墓志銘：“,因?yàn)樗?，手術(shù)的疼痛得以預(yù)防和消除。,在他之前，手術(shù)極度痛苦；在他之后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛,”。這里紀(jì)念的就是,威廉·T·G·莫頓,（William Thomas Green Morton）。,在醫(yī)學(xué)史家的眼中，,1846年10月16日,，莫頓是第一個(gè)在新聞媒體前將吸入麻醉帶給世人的。,在他之后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛,在他之后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛,7,美國(guó),----,國(guó)家醫(yī)生節(jié),每年的,3,月,30,日。,為了紀(jì)念第一位實(shí)施乙醚麻醉的醫(yī)師,LONG,。他在,1842,年,3,月,30,日,為一位手術(shù)患者實(shí)行了全世界第一例乙醚麻醉。,但是，他的工作直到,1848,年才被報(bào)道。美國(guó)為他發(fā)行了一枚紀(jì)念郵票。但他的家鄉(xiāng)人并不滿意。后經(jīng)國(guó)會(huì)參眾兩院通過(guò)后，由美國(guó)總統(tǒng)布什（老布什）于,1993,年簽署總統(tǒng)令，成為美國(guó)國(guó)家醫(yī)生節(jié)。,美國(guó)----國(guó)家醫(yī)生節(jié)每年的3月30日。,8,1846.12.21,，,Robert Liston,,在吸入乙醚麻醉下做了首例截肢術(shù),1846.12.21，Robert Liston 在吸入乙,9,Robert Liston,(1794-1847),，小李飛刀,300 percent mortality,，,,一刀奪三命！,Robert Liston (1794-1847)，小李飛刀,10,吸入麻醉（,inhalational A.,）,靜脈麻醉（,intravenous A.,）,全身麻醉,（,general anesthesia,）,表面麻醉（,topical A.,）,浸潤(rùn)麻醉（,infiltration A.,）,神經(jīng)阻滯（,nerve block,）,神經(jīng)叢阻滯（,nerve plexus B.,）,硬膜外阻滯（,epidural B.,）,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（,subarachnoid B.,）,骶管阻滯（,caudal B.,）,局部麻醉,（,local anesthesia,）,麻醉分類,,,,吸入麻醉（inhalational A.）全身麻醉表面麻醉（,11,,麻醉藥經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，進(jìn)行氣血交換進(jìn)入血循環(huán)，最后到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉,作用。,吸 入 麻 醉,(,inhalational anesthesia,),麻醉藥經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，進(jìn)行氣血交換進(jìn)入血循,12,吸入麻醉藥,的發(fā)展,吸入麻醉藥的發(fā)展,13,吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度與油,/,氣分配系數(shù)（,λ,油,/,氣）有關(guān),藥物,分子量,λ,油,/,氣,(37,℃,),MAC(vol%),氧化亞氮,44,1.4,104,恩氟烷,184,96.5,1.68,異氟烷,184,90.8,1.15,七氟烷,200,47.2,2.05,地氟烷,168,18.7,6.00,吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)（λ油/氣）有關(guān) 藥物分,14,15,血,/,氣分配系數(shù),（,溶解度）小，肺泡麻藥濃度增加可以更快，麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒都快！,常用,吸入麻藥的,血,/,氣,分配系數(shù)，,按,其相對(duì)溶解度從小到大排列,:,地氟醚,:,0.45,< N,2,O:,0.47,<,七氟醚,:,0.65,,<,異氟醚,:,1.4,＜安氟醚,:,1.8,＜氟烷,:,2.5,＜乙醚,:,12.0,,＜甲氧氟烷,:,15.0,血,/,氣分配系數(shù),15 血/氣分配系數(shù)（溶解度）小,不同麻醉劑的血?dú)夥峙湎禂?shù),,,,,,,,地,氟烷,氧化亞氮,七氟烷,異氟烷,恩氟烷,氟烷,0.45,0.47,0.65,,1.43,1.8,2.5,,,1,,2,,3,血?dú)夥峙湎禂?shù),不同麻醉劑的血?dú)夥峙湎禂?shù) 地氟烷氧化亞氮七氟烷異氟烷恩,16,,,,,,七氟醚的藥理特點(diǎn),溶解度低,,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,,對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小,無(wú)刺激性氣味,呼吸道刺激最小，可接受度高,卓越的安全性記錄,與其它麻醉劑引起的不良事件發(fā)生率相似,,17,靜脈全身麻醉,----,藥物,靜脈全身麻醉----藥物,18,靜脈全麻,--,靶控輸注（,TCI,）,靶控輸注是指,容許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度,，并,通過(guò),調(diào)整靶濃度來(lái)控制麻醉的深淺,靜脈全麻--靶控輸注（TCI）靶控輸注是指容許麻醉醫(yī)生按不同,19,得普利麻,®,的,藥代動(dòng)力學(xué)特,性,效應(yīng)室,中央室,V,1,清除,k,10,k,12,k,21,第二室,k,13,k,31,第三室,k,eo,藥物在各室間,平衡示意圖,靜脈,輸注,k,1e,開(kāi)放,的,三室模型,模擬圖,1,2,3,中央室代表血液或血漿,第二室代表血液高灌流的組織,第三室代表血液低灌流的組織,K,21,k,12,k,31,k,13,和,k,1e,是室間分布速率常數(shù),K,10,是中央室消除速率常數(shù),K,e0,是效應(yīng)室消除速率常數(shù),得普利麻®的藥代動(dòng)力學(xué)特性效應(yīng)室中央室V1清除k10k12k,20,病人類別,平均維持麻醉的靶濃度,健康成人,患者,(,ASA I,或,II),3.0,～,6.0µg/ml,心臟病人 (,ASA II, III,或,IV),2.8,～,3.4 µg/ml,,> 55,歲,3.5 µ,g/ml,‘Diprifusor’ TCI麻醉維持時(shí)的靶濃度,病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人患者 (ASA I 或,肌肉松弛劑,----,常用非去極化肌松藥的藥效學(xué),分類,藥物,ED95,(mg/kg),氣管插管劑量,(mg/kg),起效時(shí)間,(min),作用時(shí)間,(min),恢復(fù)指數(shù),(min),短效藥,米庫(kù)氯銨,0.07,0.2,3~5,15~25,6~8,,阿曲庫(kù)銨,0.25,0.5,3~4,35~45,10~15,中效藥,順式阿曲庫(kù)銨,0.05,0.1,4~6,40~50,10~15,,羅庫(kù)溴銨,0.3,0.6,1.5~3,30~40,10~15,,維庫(kù)溴銨,0.05,0.1,3~4,35~45,10~15,長(zhǎng)效藥,潘庫(kù)溴銨,0.05,0.15,3~5,90~120,30~45,,哌庫(kù)溴銨,0.05,0.1,3~5,90~120,30~45,肌肉松弛劑----常用非去極化肌松藥的藥效學(xué)分類藥物ED9,22,肌松藥的代謝與清除,肌松藥 腎排 肝排 代謝方式 代謝產(chǎn)物的活性,,(%) (%),,順式,阿曲庫(kù)銨,,10-15,Hofmann (,80),,琥珀膽堿,1-2 ChEase (90),母藥的,1/50,阿曲庫(kù)銨,10-40,肝內(nèi)酯酶,(60),,,,Hofmann (30),維庫(kù)溴銨,20-30 70-80,肝臟,(40-80),10%,的代謝產(chǎn)物有 母藥,50%,的肌松作用,羅庫(kù)溴銨,30 70,肝臟,,(50),,,,,肌松藥的代謝與清除肌松藥 腎排 肝排,23,肌松監(jiān)測(cè),—,TOF,四個(gè)成串刺激,(train of four stimulation,，,TOF):,一串由四個(gè)頻率為,2Hz,、波寬為,0.2-0.3ms,的矩形波組成的成串刺激波，引起四個(gè)肌顫搐，連續(xù)刺激時(shí)間距為,10-12s,肌松監(jiān)測(cè) — TOF四個(gè)成串刺激(train of four,24,肌松藥起效、維持以及作用消失示意圖（,TOF,）,肌松藥起效、維持以及作用消失示意圖（TOF）,25,肌松藥,殘,余,作用,2002,2001,2000,,,1997,Eriksson,TOF ≥90%,,,Engboack,TOF ≥80%,1989,,Ali,TOF >70%,,1974,安 全,,肌松藥殘余作用20021997Eriksson Engboa,26,麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛,”,,,可視化麻醉時(shí)代來(lái)臨,麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛”可視化麻醉時(shí)代來(lái)臨,27,臂叢神經(jīng)阻滯,--,鎖骨上入路,,A,,,,FR,FR,,A,,,,FR,,PL,medial,lateral,A,：鎖骨下動(dòng)脈；,FR,：第一肋；,PL,：胸膜,箭頭所指為臂叢神經(jīng),,臂叢神經(jīng)阻滯--鎖骨上入路AFRFRAFRPLmediall,28,股 神 經(jīng) 阻 滯,Femoral Nerve Block,,A,V,股神經(jīng),,,,,股 神 經(jīng) 阻 滯Femoral Nerve BlockA,29,超聲引導(dǎo),--,頸內(nèi)靜脈穿刺,,超聲引導(dǎo)--頸內(nèi)靜脈穿刺,30,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（,TEE,）,,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）,31,,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,32,麻醉深度監(jiān)測(cè),----,腦電雙頻指數(shù)（,BIS,）,33,麻醉深度監(jiān)測(cè)----33,34,意識(shí)狀態(tài),AEPindex,（,AAI,）,BIS,正常清醒,60-100,85-100,鎮(zhèn)靜,40-60,65-85,淺麻醉,30-40,50-65,麻醉,< 30,40-50,深麻醉,<,10,< 40,為確保術(shù)中無(wú)知曉，麻醉深度應(yīng)維持在,BIS <50.,34意識(shí)狀態(tài)AEPindex（AAI）BIS正常清醒60-1,麻醉深度與腦代謝、,BIS,值,35,麻醉深度與腦代謝、BIS值35,,心肺復(fù)蘇（,CPR,）進(jìn)展,心肺復(fù)蘇（CPR）進(jìn)展,36,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,37,白金,時(shí)間：,≤,1,分鐘,黃金,時(shí)間：≤,4,分鐘,白銀,時(shí)間：,4-8,分鐘,白布單,時(shí)間：≥,8-10,分鐘,白金 時(shí)間：≤ 1分鐘,38,,,,基本生命支持,--,BLS,高級(jí)生命支持,--,ALS,后續(xù)生命支持,--,PLS,基本生命支持-- BLS高級(jí)生命支持-- ALS后續(xù)生命支持,39,,,,胸外按壓,開(kāi)放氣道,人工呼吸,BLS,：,基本生命支持,最為重要的更改：,C-A-B,取代原來(lái)的,A-B-C,胸外按壓開(kāi)放氣道人工呼吸BLS： 基本生命支持最為重要的更,40,,,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,41,,,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,42,,胸外按壓：,頻率,100-120,次,/min,幅度,5-6 cm,Push hard!,用力！,Push fast!,快速！,胸外按壓：Push hard! 用力！,43,,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,44,,胸外按壓部位：,胸骨中下,1/3,（雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)處）,胸外按壓部位：,45,胸外按壓有效的標(biāo)志,大動(dòng)脈處可捫及搏動(dòng),紫紺消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),可測(cè)得血壓,散大的瞳孔開(kāi)始縮小,甚至出現(xiàn)自主呼吸,呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（,>=20mmHg,）,胸外按壓有效的標(biāo)志大動(dòng)脈處可捫及搏動(dòng),46,,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,47,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,48,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,49,,AED-,自動(dòng)體外除顫儀,Automatic External Defibrillator,用于搶救急性心臟驟停病人,AED-自動(dòng)體外除顫儀,50,左下角如果顯示綠色“,V,”,（對(duì)勾），表示機(jī)器功能正常,檢查并開(kāi)機(jī),,按開(kāi)機(jī)鍵,向上搬打開(kāi)盒蓋,,機(jī)器自動(dòng)完成開(kāi)機(jī)自檢，語(yǔ)音提示“系統(tǒng)正常”,,,,,,,,,,,,?,左下角如果顯示綠色“V”（對(duì)勾），表示機(jī)器功能正常檢查并開(kāi)機(jī),51,一 體 化 除 顫 電 極 片,,胸外按壓深度和頻率感應(yīng)器,,左電極片插栓,適合不同身材,病人治療要求,,右電極片,,左電極片,病人頭部方向,一 體 化 除 顫 電 極 片胸外按壓深度和頻率感應(yīng)器左電極,52,,語(yǔ)音提示：“,安放電極片,”,,,,1.,電極片平放胸前：,人的圖形與病人方向一致，紅色十字線,“–”橫線：,位于雙乳頭連線上,“|” 豎線：,位于前胸骨中心線,語(yǔ)音提示：“安放電極片”1.電極片平放胸前：,53,,,語(yǔ)音提示：“,安放電極片,”,,,2.,3.,一邊用力從電極片一端向另一端一邊趕，一邊壓貼右胸前電極片在皮膚上，皮膚與電極片之間不能留有氣泡。,,病人左側(cè)電極片貼法相同,,,一邊撕下病人右胸前電極的墊片,2.,,語(yǔ)音提示：“安放電極片”2.3.一邊用力從電極片一端向另一端,54,,,語(yǔ)音提示：“,安放電極片,”,,,如果病人魁梧、體表面積大：拔出紅色電極栓，左端電極片即可移動(dòng)，粘貼在心尖位置,語(yǔ)音提示：“安放電極片” 如果病人魁梧、體表面積大：拔出紅色,55,語(yǔ)音提示：“,不要觸摸病人，,,正在進(jìn)行分析,”,,,WARNING!,電極片貼好后，機(jī)器立即收到病人心電信號(hào)開(kāi)始分析，,如果檢測(cè)到室顫,語(yǔ)音提示：“不要觸摸病人，正在進(jìn)行分析”WARNING!電,56,語(yǔ)音提示：“,建議電擊除顫，,,不要觸摸病人，按除顫鍵,”,,,WARNING!,按下放電鍵以前，操作者應(yīng)：口頭警告任何人不能接觸病人；確認(rèn)沒(méi)有人接觸病人,語(yǔ)音提示：“建議電擊除顫，不要觸摸病人，按除顫鍵”WARN,57,,紅燈,“,閃爍,”時(shí),,按下,“,電擊,”鍵,按 下 除 顫 鍵 放 電,紅燈“閃爍”時(shí)按下“電擊”鍵按 下 除 顫 鍵 放 電,58,頻率提示音、語(yǔ)音提示、配合相關(guān)文字和圖標(biāo),,,SHOCKS:,,01,,,01:23,請(qǐng)用力按壓,,,,,電擊次數(shù),運(yùn)行時(shí)間,按壓指示線：,第一根線為,5cm,，第二根線為,6cm,頻率提示音、語(yǔ)音提示、配合相關(guān)文字和圖標(biāo)SHOCKS: 0,59,先給予點(diǎn)擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,2015,（更新）：,當(dāng)可以立即取得,AED,時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行除顫。不能立即取得,AED,時(shí)，應(yīng)在他人前往獲取和準(zhǔn)備,AED,時(shí)，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇。在,AED,設(shè)備可供使用后，盡快嘗試進(jìn)行除顫。,先給予點(diǎn)擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇2015（更新）：當(dāng)可以立即取得,60,,單次除顫，高能量,單次除顫，高能量,61,,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,62,單手,“,EC,”,雙手,“,EC,”,簡(jiǎn)易呼吸器操作,技術(shù),單手“EC”雙手“EC”簡(jiǎn)易呼吸器操作技術(shù),63,,,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,64,,,,,一人：困難，,效果差,二人：容易，,效果佳,一人：困難，效果差二人：容易，效果佳,65,如何判斷正常換氣,胸廓起伏??！,面罩有霧化現(xiàn)象,如何判斷正常換氣胸廓起伏?。∶嬲钟徐F化現(xiàn)象,66,,,1981,年，,Dr Archie Brain,設(shè)計(jì)了世界上第一只,LMA?,喉罩,,1988,年,---,首先在英國(guó)上市,,1991,年,---,美國(guó),FDA,認(rèn)證,,LMA,?,喉罩已在全世界被使用了,5,億次，有超過(guò),5000,篇研究論文支持使用,LMA?,喉罩。,喉 罩,喉 罩,67,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,68,放置到位的,LMA?,喉罩,遠(yuǎn)端,-,食管上括約肌,,密封聲門周圍，形成有效通氣。,,近端,-,舌根下,,,兩側(cè),-,梨狀窩,喉罩最終放置于喉咽部,放置到位的LMA?喉罩遠(yuǎn)端-密封聲門周圍，形成有效通氣。近端,69,不需要使用喉鏡,插入技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué),避免誤插入食管,,插入和病人蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少麻醉需求(無(wú)需肌松劑,),減少咳嗽,減少咽喉疼,LMA?,相對(duì)于,ETT,的優(yōu)點(diǎn)：,不需要使用喉鏡LMA? 相對(duì)于 ETT的優(yōu)點(diǎn)：,70,LMA,和,ETT,所需物品比較,LMA和ETT所需物品比較,71,LMA Supreme? -,優(yōu)越性,,胃液引流管,,,,,改進(jìn)、增大的充氣囊,：絕佳的密封性,整合一體的牙墊：方便,通氣管,LMA Supreme? -優(yōu)越性胃液引流管改進(jìn)、增大的充氣,72,73,－,符合人體喉咽部解剖生理彎曲的塑型設(shè)計(jì)：,單手插入，手指無(wú)需進(jìn)入病人,口腔,,－流暢的背板設(shè)計(jì)，使插入更加容易快捷,初學(xué)者初次插入成功率高,73－符合人體喉咽部解剖生理彎曲的塑型設(shè)計(jì)：,胃液引流管:,a) 管理胃部容物,(降低反流的危險(xiǎn)性),手動(dòng) 抽吸,負(fù)壓吸引,b) 防止胃充氣;,,固定桿：,a),可,確認(rèn)喉罩型號(hào)是否合適：,,至上唇,的距離為,1.5-2cm,,﹥ 型號(hào),偏大,﹤ 型號(hào),太小,b),方便,固定：確保喉罩不,移位,,,,,LMA Supreme? -,優(yōu)越性,胃液引流管: LMA Supreme? -優(yōu)越性,74,,Dr Brimacombe,親身驗(yàn)證喉罩的耐受性，,以及雙管喉罩的胃管插入功能,,Dr Brimacombe親身驗(yàn)證喉罩的耐受性，,75,76,插管型喉罩,-Fastrach (iLMA),76插管型喉罩-Fastrach (iLMA),插管型喉罩,-,臨床適用范圍,預(yù)期困難氣道,非預(yù)期困難氣道,急救復(fù)蘇,急救推車和救護(hù)車,先通氣，后插管,插管型喉罩-臨床適用范圍預(yù)期困難氣道先通氣，后插管,77,插管型喉罩,-Fastrach (iLMA),手術(shù)室,,院前急救,急診科,重癥監(jiān)護(hù)室,,,插管型喉罩-Fastrach (iLMA)手術(shù)室 院前急救急,78,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（,AHA,）,推薦使用,LMA?,，基于以下因素,*:,LMA?,比面罩提供,更安全,和,可靠,的通氣效果,LMA?,比袋式面罩,反流風(fēng)險(xiǎn)小,研究支持,護(hù)士,,,呼吸治療師和急救人員,使用,LMA?,用于控制呼吸,病人頭頸部受傷或治療搶救條件簡(jiǎn)陋,*,Circulation.,2005;112:IV-51-IV-56,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）*Circulation.,79,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,80,,GlideScope,視頻喉鏡引導(dǎo)氣管插管,GlideScope 視頻喉鏡引導(dǎo)氣管插管,81,疼痛診療進(jìn)展,疼痛診療進(jìn)展,82,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,83,,疼痛的病理生理學(xué)分類,,神經(jīng)病理性疼痛,(NeP),傷害感受性疼痛,混合性疼痛,如：,帶狀皰疹后神經(jīng)痛,(PHN),2,三叉神經(jīng)痛,2,脊髓損傷后疼痛,2.3,放化療后神經(jīng)痛,4,術(shù)后神經(jīng)病變,2,,如：,腰神經(jīng),根性痛,腰間盤(pán)脫出、腰椎椎管狹窄等,5,頸神經(jīng)根性痛,3,頸椎病、頸椎間盤(pán)突出癥等,4,神經(jīng)卡壓綜合征,腕管綜合征、尺神經(jīng)卡壓綜合征等,6,、,坐骨神經(jīng)痛,4,脊柱術(shù)后,痛,癌痛,,如：,骨折,8,骨關(guān)節(jié)炎,9,強(qiáng)直性脊柱炎,9,創(chuàng)傷,8,,,,軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損傷或疾病引起的疼痛,1,組織疾病或損傷所致的疼痛,7,NeP,與傷害感受性疼痛同時(shí)存在,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn),疼痛的病理生理學(xué)分類神經(jīng)病理性疼痛(NeP)傷害感受性疼痛混,84,手術(shù)后疼痛是,急性傷害,性疼痛,疼痛,手術(shù)后疼痛是,急性傷害性疼痛,,,,,,,,,,,疼痛,,急性疼痛,持續(xù)時(shí)間短于,1,個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),,慢性疼痛,持續(xù),3,個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,手術(shù)后疼痛,臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛,,性質(zhì)為急性傷害性疼痛,,初始狀態(tài)下,未充分,控制,,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛,(,可持續(xù),7,天,),手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼,85,多模式鎮(zhèn)痛,聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng),/,副作用比。,臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：,對(duì)乙酰氨基酚、,NSAIDs,、曲馬多和阿片類,多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種,86,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合,對(duì)乙酰氨基酚的每日量,1.5~2.0 g,，可節(jié)儉阿片類藥物,20%~40%,對(duì)乙酰氨基酚與,NSAIDs,聯(lián)合,兩者各使用常規(guī)劑量的,1/2,，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用,阿片類或曲馬多與,NSAIDs,聯(lián)合,使用常規(guī)劑量的,NSAIDs,可節(jié)儉阿片類藥物,20%~50%,，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。,在腦脊液中濃度較高的,COX-2,抑制劑,(,如帕瑞昔布,),術(shù)前開(kāi)始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。,阿片類與局麻藥聯(lián)合用于,PCEA,(,阿片受體激動(dòng),-,拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與,NSAIDs,、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等合用于,PCIA,，與局麻藥合用于,PCEA),氯胺酮、可樂(lè)定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合 對(duì)乙酰,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用,主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn),(,區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯,),與全身性鎮(zhèn)痛藥,(NSAIDs,或曲馬多或阿片類,),的聯(lián)合應(yīng)用,。,病人,鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng),88,病人自控,鎮(zhèn)痛,,（Patient controlled analgesia，PCA）,,術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法,適用于手術(shù)后中到重度疼痛,,,起效較快,無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū),,,,,,,血藥濃度,相對(duì)穩(wěn)定,及時(shí)控制,爆發(fā)痛,用藥個(gè)體化,滿意度高,,,療效與副作,用比值大,優(yōu),點(diǎn),病人自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled ana,89,多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施,,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),靜脈曲張,腹腔鏡檢查,如,:,髖關(guān)節(jié)置換術(shù),子宮切除術(shù),頜面外科,如,:,開(kāi)胸術(shù),上腹部手術(shù),大血管,(,主動(dòng)脈,),手術(shù),全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù),,,(1),對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn),(2)NSAIDs (,排除禁忌癥,),(3),硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射,(PCIA),,(,1,),對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn),(2)NSAIDs(,排除禁忌癥,),和,(3),外周神經(jīng)阻滯,(,單次或持續(xù)注射,),或曲馬多或阿片類藥物注射,(PCIA),,(,1,),對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn),(2)NSAIDs(,排除禁忌癥,),和,(3),區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射,,,多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 如: 如: (,90,神經(jīng)病理性疼痛,蟻行感,燒灼樣痛,刺痛,電擊樣痛,冰凍痛,,撕裂樣痛,麻木,瘙癢,麻刺感,,,,,疼痛感覺(jué),其它感覺(jué),神經(jīng)病理性疼痛蟻行感燒灼樣痛刺痛電擊樣痛冰凍痛撕裂樣痛麻木瘙,91,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,92,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,93,脊髓背角,神經(jīng)元過(guò)度興奮,鈣離子大量?jī)?nèi)流,鈣離子依賴的神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)度釋放,,,,神經(jīng)損傷或病變,脊髓背角,電壓門控鈣通道,?2-?,亞基,*過(guò)度表達(dá),,,,中樞敏化,中樞敏化,(,脊髓及脊髓以上,),,,,,,神經(jīng)損傷或病變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感覺(jué)皮層,,外周神經(jīng),突觸前膜,α,2-,δ,亞基,Ca,2+,通道,,神經(jīng)遞質(zhì),突觸后膜,Ca,2+,,過(guò)度興奮神經(jīng)元,NMDA-R,、,AMPA-R,、,mGlu-R,、,NK1,、,TrkB,等,,,,兩條上行通路,一條下行通路,邊緣皮層,NMDA-R,：,N-,甲基,-M-,天冬氨酸,受體；,AMPA-R,：,AMPA,受體；,mGlu-R,：代謝型谷氨酸鹽受體；,NK1,：神經(jīng)激肽,1,；,TrkB,：酪氨酸激酶受體,B,,疼痛的傳導(dǎo)通路,脊髓背角神經(jīng)元過(guò)度興奮鈣離子大量?jī)?nèi)流鈣離子依賴的神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)度,94,,電壓門控鈣離子通道在中樞敏化中起重要作用,,神經(jīng)損傷后，脊髓背角,(,主要是突觸前膜,),,電壓門控鈣離子通道上的,?2-?,亞基過(guò)度表達(dá),?2-?,亞基的過(guò)度表達(dá)促成引發(fā),鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加,，導(dǎo)致,神經(jīng)元過(guò)度興奮，發(fā)生,中樞敏化,1,2,谷氨酸、,P,物質(zhì)及去甲腎上腺素,3,谷氨酸↑、,P,物質(zhì)↑及去甲腎上腺素↑,3,,電壓門控鈣離子通道在中樞敏化中起重要作用神經(jīng)損傷后，脊髓背角,95,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,96,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,97,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,98,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,99,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,100,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,101,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,102,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,103,鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng),鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng),104,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,105,高級(jí)外科學(xué)：麻醉醫(yī)學(xué)與疼痛診療進(jìn)展ppt課件,106,Präsentationstitel,放射,影象引導(dǎo)下置入鞘內(nèi)導(dǎo)管；,鎮(zhèn)痛泵植入步驟,Präsentationstitel放射影象引導(dǎo)下置入鞘內(nèi)導(dǎo),107,經(jīng)穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)管,,穿刺針,導(dǎo)管,,,經(jīng)穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)管 穿刺針導(dǎo)管,108,導(dǎo),入導(dǎo)管,導(dǎo)入導(dǎo)管,109,導(dǎo)入導(dǎo)管完成,導(dǎo)入導(dǎo)管完成,110,導(dǎo)管固定,導(dǎo)管固定,111,泵植入皮下,泵植入皮下,112,泵啟動(dòng),泵啟動(dòng),113,藥物再補(bǔ)充,定期進(jìn)行藥物,再補(bǔ)充,最大的再注間期取決于,藥物的穩(wěn)定性,藥物劑量和濃度,流速,藥物再補(bǔ)充定期進(jìn)行藥物再補(bǔ)充,114,脊髓電刺激,系統(tǒng)永久置入示意圖,,脊髓電刺激系統(tǒng)永久置入示意圖,115,電 極,電 極,116,確認(rèn)位置,,單側(cè)疼痛，電極置于疼痛部位的同側(cè),大面積疼痛，電極置于疼痛部位的中線,,如植入雙電極，要使二個(gè)電極保持平行并距中線數(shù),mm,，兩個(gè)電極頭可在同一椎體水平或錯(cuò)開(kāi),最佳電極位置將在術(shù)中試驗(yàn)刺激時(shí)進(jìn)行測(cè)定。,,,確認(rèn)位置,117,單電極試驗(yàn)篩選器配置,雙,電極試驗(yàn)篩選器配置,,術(shù),中測(cè)試,,單電極試驗(yàn)篩選器配置 雙電極試驗(yàn)篩選器配置 術(shù)中,118,,,癌痛藥物治療：三階梯用藥,癌痛藥物治療：三階梯用藥,119,,口服給藥,按時(shí)給藥,按階梯用藥,個(gè)體化用藥,,口服給藥,120,