單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,腦堵塞,護(hù)理查房,病人概況,姓名：*,性別：男性,年齡：53歲,職業(yè)：農(nóng)民,床號：11-106,住院號：639411,入院診斷：腦堵塞 于2021-7-13 13：55:29 入院,入院生命體征 T：36 P：78次/分 BP：156/90 R：16次/分,主訴：右側(cè)肢體乏力4天,發(fā)病經(jīng)過現(xiàn)病史：,患者4天前中午睡醒后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，右手不靈活，尚能行走，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛，惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無肢體麻木，無意識不清，無四肢抽搐，當(dāng)時未予重視。3天前，患者病癥未緩解，故到青田縣人民醫(yī)院就診，查頭顱CT“未見出血，予“丹參針及輸液等治療，肢體乏力未見好轉(zhuǎn)。2天前轉(zhuǎn)至我院急診就診，查頭顱示“左側(cè)側(cè)腦室旁基底節(jié)區(qū)及丘腦左海馬頭部新鮮堵塞灶考慮“腦堵塞，予“拜阿司匹林、立普妥片、血栓通針等治療。1天前患者病癥加重，今為求進(jìn)一步治療，擬“腦堵塞收住入院?；颊弑敬伟l(fā)病神志清，精神可，睡眠可，胃納可，大便黃軟，小便清長，體重?zé)o明顯增減，既往“糖尿病11年，服“格列齊特及“胰島素針治療，空腹血糖控制在“8-9mmol/l,既往史：,既往“糖尿病11年 否認(rèn)高血壓、心臟病、肝炎、結(jié)核等病史 否認(rèn)食物藥物過敏史 否認(rèn)煙酒嗜好。,簡要病史：,八大系統(tǒng)檢查,頭顱五官：無耳聾，耳鳴,呼吸系統(tǒng)：無咳嗽，咳痰，呼吸困難,循環(huán)系統(tǒng)：無血壓增高，無心悸，發(fā)紺，暈厥,消化系統(tǒng)：無嘔血，吞咽困難，黃疸,泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻，尿急，尿痛，夜尿增多等,造血系統(tǒng)：無皮下粘膜出血，淋巴結(jié)腫大，牙齦出血等,內(nèi)分泌與代謝：發(fā)現(xiàn)血糖升高,11,年，無性高能改變，性格改變，視野缺損等,?？企w格及輔助檢查,深步態(tài)，淺反射正常,姿勢與步態(tài)：偏癱步態(tài),肌力：雙上肢及左下肢肌力5級，右下肢肌力3級,“頸動脈+椎動脈兩側(cè)頸動脈分叉處至頸內(nèi)動脈起始段彩色B超提示“軟斑塊形成，其中右側(cè)重度狹窄，右側(cè)椎動脈狹窄,心電圖診斷：竇性心律，電軸中度偏左，波改變。,經(jīng)顱多普勒超聲檢測：右側(cè)大腦中動脈狹窄，右側(cè)椎動脈閉塞可能,胸部線：右肺上野感染性病伴鄰近胸膜輕增厚,纖維蛋白原、血清鉀、甲狀腺素、白蛋白：降低,同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白測定、糖類抗原199：升高,病人治療措施：,內(nèi)護(hù)常規(guī)，內(nèi)護(hù)2級，,腦堵塞專護(hù)，糖尿病飲食，,拜阿司匹林片，金奧康膠囊，血栓通針,1、軀體活動障礙：與疾病致偏癱及平衡能力降低 有關(guān),2、生活自理能力下降：與偏癱，肢體乏力有關(guān),3、語言溝通障礙：與疾病致大腦語言中樞功能受損有關(guān),4、體溫過高：與機(jī)體免疫力下降，感染有關(guān),5、潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦堵塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān),6、知識缺乏：缺乏疾病防治的有關(guān)知識,7、有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關(guān),8、有皮膚完整性受損的危險：與肢體偏癱，臥床有關(guān),護(hù)理診斷,護(hù)理措施,一、軀體活動障礙 與疾病致偏癱及平衡能力降低有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：偏癱側(cè)肢體功能恢復(fù)一定的活動能力。,1.將患肢置于功能位，防止爪形手，足下垂等后遺癥。,2.定時翻身拍背，防止壓瘡發(fā)生。,3.經(jīng)常按摩肌肉，做被動關(guān)節(jié)運(yùn)動，不使肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。,4.做好病人的心理護(hù)理及時了解病人的心理狀況，積極主動關(guān)心病人,5.教會病人做bobath握手、橋式運(yùn)動等方式性肢體功能鍛煉,評價：病人能無需他人幫助在床上活動與人聊天、打 、改變體位,護(hù)理措施,二、生活自理能力下降：與偏癱，肢體乏力有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：生活能逐步自理，或恢復(fù)原來日常生活自理水平。,1.將病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。,2.囑協(xié)助做好洗漱，進(jìn)食，個人衛(wèi)生等生活護(hù)理,3.保持口腔清潔。及時更換床單保持床單位清潔。,4.教病人如何使用床頭鈴，及時了解病人所需及幫助解決。,5.指導(dǎo)家屬定時協(xié)助病人排便。,6.鼓勵病人用健側(cè)手進(jìn)食，消除病人依賴心理,7.恢復(fù)期加強(qiáng)肢體功能鍛煉。,評價：生活局部能自理可自己穿衣、吃飯。,護(hù)理措施,三、語言溝通障礙：與疾病致大腦語言中樞功能受損有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：病人能積極參與和配合語言訓(xùn)練，用簡單溝通的言語表達(dá),自己的需要,1.鼓勵家屬多與病人交談，營造輕松、充滿親情氣氛的語言交流環(huán)境,2.鼓勵病人緩慢、清楚地表達(dá)自己的需要，可借助筆、紙、手勢進(jìn)行,3.指導(dǎo)病人進(jìn)行發(fā)音的訓(xùn)練,4.囑家屬監(jiān)督及鼓勵病人多進(jìn)行言語功能訓(xùn)練,評價：病人可用簡短的言語與家屬及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流,護(hù)理措施,四、體溫過高：與機(jī)體免疫力下降，感染有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：病人體溫恢復(fù)至正常,1.降溫，給予病人以物理降溫，頭部毛巾濕敷,2.遵醫(yī)囑用藥，給予病人以藥物降溫，觀察藥物療效,3.安撫病人及家屬，穩(wěn)定病人情緒,4.鼓勵病人多飲水，指導(dǎo)病人補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)其機(jī)體免疫力,5.病情觀察，注意病人體溫等各項(xiàng)生命體征的變化、氧飽和度的變化,評價：病人體溫已恢復(fù)正常T37,護(hù)理措施,五、潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦堵塞引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)：無腦疝發(fā)生。,1.密切觀察病情：如出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐及瞳孔，意識，生命體征等變化時,及時通知醫(yī)生，配合搶救。,2.防止引起腦疝的誘發(fā)因素：保持情緒穩(wěn)定，防止用力排便,3.飲食宜清淡，低鹽低脂，多吃水果蔬菜,4.控制攝入量，輸液不宜太快。,5.腦疝發(fā)生時迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥,注意藥物療效和副作用。,評價：目前無腦疝發(fā)生。,護(hù)理措施,六、知識缺乏：缺乏疾病防護(hù)的相關(guān)知識,預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬能夠了解疾病的病因，治療及護(hù)理措施。,1.講解疾病過程及發(fā)生表現(xiàn)。,2.告之治療方案及用藥的必要性。遵醫(yī)囑按時給患者規(guī)那么服藥。,3.指導(dǎo)患者保持良好的生活規(guī)律,4.飲食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物,少量多餐，,5.保持大便通暢，防止用力排便。,6.保持情緒穩(wěn)定，防止沖動，煩躁不安。,評價：患者表示了解，配合治療，家屬表示理解相關(guān)本卷須知。,七、有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：病人無受傷。,1.加強(qiáng)對病人的看護(hù)，加護(hù)床頭欄，,2.在床頭掛醒目標(biāo)識予以提醒，防止病人墜床。,3.轉(zhuǎn)移周圍的危險物品，必要時使用約束帶予以保護(hù)。,4.指導(dǎo)患者家屬做好陪護(hù)，注意平安防止意外發(fā)生。,5.做好心理護(hù)理，保持病人情緒穩(wěn)定。,評價：病人無受傷,護(hù)理措施,八、皮膚完整性受損的危險：與肢體偏癱，臥床有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損。,1.睡氣墊床，保持床單位枯燥清潔。,2.加強(qiáng)翻身拍背和按摩，動作輕柔。,3.加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。,4.溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品。,評價：患者住院期間皮膚完整。,護(hù)理措施,謝謝!,