血液內(nèi)科病歷書寫的重點要求血液內(nèi)科病歷書寫的重點要求(一)病史1.現(xiàn)病史:重點詢問與血液病有關的各種重要癥狀,如貧血、出血、感染、腫塊、骨骼疼痛等。(l)貧血:詳細描述貧血的表現(xiàn)(如疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短等)，發(fā)生的速度及與活動的關系。貧血的原因或誘因、發(fā)展過程、程度及并發(fā)癥；診治經(jīng)過及療效。(2)出血:出血的表現(xiàn)及部位、程度、誘因、緩急、特點以及伴隨癥狀等。(3)骨骼疼痛:部位、性質(zhì)、程度,有無壓痛、叩擊痛；有無畸形、腫塊、骨折、活動障礙及神經(jīng)壓迫癥狀等。（4）發(fā)熱：起病情況、病程、程度、誘因及頻度等，有無伴隨癥狀，診治經(jīng)過等。(5)皮膚、口咽、肛門等有無感染灶;有無淋巴結腫大、脾腫大,及其在病程中增大或縮小的變化情況。(6)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物,有無應用氯霉素、氨基比林、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物,有無輸血,過去化療情況等。2.既往史:有無慢性腎病、肝病、胃腸病、寄生蟲病、糖尿病,有無出血傾向等。3.個人史、月經(jīng)婚育史:居住地、職業(yè)、營養(yǎng)狀況、飲食習慣,有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史,女性患者月經(jīng)、妊娠、分娩、授乳等情況,兒童應注意生長發(fā)育情況。4.家族史:有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳疾病。(二)體格檢查應特別注意面容、皮膚與粘膜的色澤與出血情況。皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結節(jié)、潰瘍和黃染,毛發(fā)色澤,舌與指甲的改變。皮膚有無淤點、淤斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關節(jié)、眼底等有無出血。口腔、咽峽、腸道或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。有無淺表淋巴結和肝、脾腫大,有無胸骨叩擊痛和其他部位骨骼痛及腫塊，有無特殊面容及血栓性靜脈炎。(三)輔助檢查:1、血尿便常規(guī)、各種凝血實驗以及血漿凝血因子的測定，各種紅細胞酶的測定，血清鐵蛋白及血清鐵的測定，血液免疫學測定等。2、骨髓檢查。3、淋巴結和腫塊的穿刺、涂片的病理學檢查。