病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度1 目的規(guī)范病歷書寫管理，落實(shí)醫(yī)院病案管理的相關(guān)制度，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。2 范圍適用于各臨床科室各類病歷質(zhì)量的病歷。3 定義3.1 病歷（case history）：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。3.2 病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。4 規(guī)定4.1 醫(yī)院病歷質(zhì)量考核對(duì)象：各個(gè)臨床科室的住院運(yùn)行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。4.2 病歷質(zhì)量考核實(shí)行院科兩級(jí)考核制。院級(jí)病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量考核，科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)科室的病案質(zhì)量考核。4.3 病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為四川省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表、門急診病歷檢查評(píng)分表和急診留觀病歷檢查評(píng)分表。4.4 院級(jí)病歷質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量考核方案的實(shí)施、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。4.5 科級(jí)病歷質(zhì)控：科室病歷質(zhì)量小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，重點(diǎn)實(shí)施運(yùn)行病歷控制，所有出科病歷需經(jīng)過科室三級(jí)醫(yī)師監(jiān)控并簽字，科室每月由科主任組織科室質(zhì)量小組會(huì)議，對(duì)每月的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核總結(jié)、獎(jiǎng)懲及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4.6 病案室負(fù)責(zé)歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計(jì)；負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。4.7 在下月 10 日前院級(jí)質(zhì)控將病歷質(zhì)量考核結(jié)果匯總，總結(jié)、分析，并已書面形式反饋臨床科室，由科室提出改進(jìn)意見和措施，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲及召開相關(guān)會(huì)議決定持續(xù)改進(jìn)措施。4.8 病案室負(fù)責(zé)歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計(jì)；負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。4.9 醫(yī)務(wù)部每月在科主任例會(huì)上通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，并以簡(jiǎn)報(bào)形式分發(fā)到各科室，對(duì)優(yōu)秀的進(jìn)行表彰，對(duì)做得不好的進(jìn)行批評(píng)。對(duì)病案質(zhì)量問題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行單獨(dú)交流，制定整改措施，并限時(shí)整改。具體獎(jiǎng)懲見醫(yī)院醫(yī)院缺陷管理辦法執(zhí)行。5 相關(guān)文件病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定四川省住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）四川省打印病案的暫行規(guī)定（2012）病歷書寫基本規(guī)程病歷書寫制度麻醉病歷記錄書寫制度